一例ICU长期留置气管导管后并发气管狭窄死亡病例分析
患者，男，29岁，于2014年2月1日车祸致伤头面部伴意识障碍7h收住我院ICU。入院诊断：急性闭合性颅脑损伤。CT：右颞部硬膜外血肿，左额部硬膜下血肿，颈椎未见异常；胸部未见异常；T11、T12及骶椎斑片高密度影。
查体：意识昏迷，GCS评分8分，胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及干湿性罗音，余均未见异常。2月3日动脉血气吸氧状态下正常，因患者舌后坠，上级医师建议行气管插管。2月5日患者呈嗜睡状，出现肺部感染（痰培养克雷柏杆菌阳性）。
2月11日患者清醒，请五官科行气管切开术未成功。2月14日拔除气管导管，复查胸部X线片无异常。2月15日患者要求转脑外科治疗，听诊双肺呼吸音清未闻及干湿啰音。2月21日下午患者出现咳嗽。2月22日患者出现吸气性呼吸困难，双肺呼吸音粗，自诉呼吸费力，急查胸部CT：双肺感染好转气管上段狭窄，狭窄处直径为4.6mm。遂给予氨茶碱和激素治疗。
2月25日患者自诉呼吸时憋气减轻，偶有咳嗽，血气分析提示轻度呼吸性碱中毒。28日患者呼吸困难加重，发音困难，21：20患者行走时突然出现呼吸极度困难，呼吸急促，口唇发绀，表情痛苦，立即取平卧位，打开气道，呼吸囊辅助呼吸，SpO2测不到，HR 128次/分，给予二羟丙苯碱0.5g，654-210mg，约5min后SpO2波动于33%～40%。
21：30选择ID7.0气管导管多次插管，无法完全插入，部分插入后，呼吸机支持治疗，SpO2维持在75%～92%，HR 95～170次/分。22：35患者在呼吸囊辅助下入手术室，患者全身发绀，SpO2未测出，给予呼吸机支持后约2min SpO2约33%，10min后SpO2波动在15%～85%。
将气管导管拔出选择ID 5.5～4.5气管导管试插，同时间断辅助呼吸，SpO2波动在15%～65%，试插均无法通过气管最细部位。立即给予ID 7.0气管导管部分插入，辅助呼吸，SpO2波动在3%～45%，此时患者HR逐渐下降至60次/分，约2min后HR达100～120次/分，多次行气管穿刺有空气抽出，但无法正常通气，食管气管联合导管辅助通气，仍无法正常通气，SpO2持续下降，HR再次下降至60次/分，给予血管活性药物，未见好转，HR持续降低，行胸外按压约40min后宣告死亡。
讨论
气管狭窄的原因：（1）长时间留置气管导管，导管频繁上下移动，与气管黏膜直接发生摩擦，造成气管黏膜充血、水肿，黏膜细胞反复损伤、修复、增生，最终出现肉芽肿，致气管狭窄。虽然现代高容量低压气囊能增加气囊与气管黏膜的接触面积，减少气管导管移位的机会，显著降低对气道的磨损，但长时间的机械通气仍有可能发生导管移位，损害黏膜，延长脱机时间，甚至影响预后。（2）呼吸机管道位置不当可造成气管导管偏斜移位，有时可使导管远侧尖端顶在气管壁上，造成气道黏膜损伤，甚者发生气管－食管瘘。（3）经常更换气管导管也可造成气道黏膜损伤，使气道黏膜发生肉芽肿和瘢痕组织增生，造成气道狭窄。（4）吸痰管质地偏硬，长时间留置气管导管的患者痰液较多且黏稠，如痰液湿化不良，不易吸净，必然要反复抽吸，损伤黏膜，甚至造成黏膜出血，促使瘢痕和肉芽组织增生。（5）气道炎症容易造成黏膜充血、水肿、糜烂等黏膜损伤，致肉芽组织增生，气道狭窄。目前尚未无证据说明气管导管的材质和组织相容性在气管狭窄的形成过程中起何作用，有待进一步观察，但要警惕劣质导管可能产生的不良影响。
气管狭窄的预防：（1）气囊压力要适中，压力过高可致气管黏膜损害，也可使气囊向导管末端膨出阻塞气道，当气囊压力达30mmHg时，相应部位气管黏膜血流减少，压力达50mmHg时血流完全中断，尤其是在低血压时，对患者造成的危害更大。对长期机械通气的患者，应定时监测气囊压力，维持在低于毛细血管充盈压的水平（＜25mmHg）。与此同时，每日在充分吸净气囊上方分泌物后，放松气囊30min以上，恢复黏膜的生理状态，从而对气囊压迫的气道黏膜起到保护作用。（2）呼吸机的管理要根据患者病情及时调整呼吸机参数，尽量降低气道压。（3）熟练掌握吸痰要领，提高吸痰技能，减少吸痰频率，减轻吸痰造成的黏膜损伤。（4）严格控制感染。进行气管插管或气管切开后要严格控制感染，除合理使用各种抗感染及提高免疫力的药物外，要重视基础护理工作，防止胃内容物反流和误吸。（5）充分湿化痰液，防止形成痰痂，必要时湿化液中加入化痰药物，这对于痰液引流有很大帮助，可更好的控制感染。（6）加强气道护理。长期留置气管插管或气管切开留置导管的患者，气囊上方的分泌物较多。对于这些分泌物要及时彻底清除，避免流向下呼吸道，造成肺部感染。
该病例在抢救时的不足，发生呼吸困难时已知气管狭窄，应积极处理，如条件允许可行气道支架等重建气道。最狭窄处的直径为4.6mm，石蜡油充分润滑硬质的吸痰管，可以尝试置入吸痰管暂时保持气道通畅。
