一例重度烧伤气管切开术后并发迟发性气管狭窄诊疗分析
患者女，47岁，2015年7月11日上午9时于较密闭环境中被高压水蒸气烫伤(下称烧伤)全身多处，患者当时大声呼救，伤后未行任何处理，2 h后送入本院就诊。
体格检查：体温36.5 ℃，心率109次/min，呼吸频率28次/min，血压121/94 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。患者意识尚清楚，精神紧张。
前躯干、双侧大腿及前臂Ⅲ度烧伤，基底发白；面颈部深Ⅱ度烧伤，基底红白相间，表面覆盖腐皮，轻度肿胀。咽部充血，声音稍嘶哑；心、肺及腹部检查未见明显异常。
入院诊断：(1)面颈部及躯干、四肢深Ⅱ～Ⅲ度水蒸气烧伤，总面积45%TBSA。(2)呼吸道烧伤。
患者入院后予以清创换药及补液抗休克等处理，面部肿胀进行性加重，嘴唇外翻。伤后第2天上午9时患者脉搏血氧饱和度开始缓慢下降，呼吸偏快，动脉血气分析显示PaO2为71 mmHg，急行气管切开术，置入塑料气管导管。
伤后第3天行手术削痂，术后连续8 d行机械通气，其间采用气囊测压仪对气管导管气囊进行监测，使气囊压力维持在1.96～2.94 kPa，且每6小时气囊放气10min。堵管1 d后于伤后第17天拔除气管导管。
患者气管切口愈合过程中，每隔3天行1次痰微生物培养，根据药物敏感试验结果选用敏感抗生素；使用胃肠动力药物预防胃食管反流；尽量规范护理吸痰。后经2次植皮手术，患者全身创面基本愈合，愈合处形成瘢痕并开始增生，因个人原因尚未出院。
伤后第73天，患者出现咳嗽症状，服用止咳药物无明显缓解。伤后第75天，行颈部CT检查示C7水平气管近端左前壁局部管壁增厚(图1A)。立即请呼吸内科医师会诊，予以雾化吸入解痉处理6 d。
伤后第81天，患者出现喘憋、吸气性呼吸困难，检查示三凹征明显，急行纤维支气管镜检查，结果示气管上段重度肉芽组织增生、管腔重度狭窄(图1B)，肉芽组织增生平面以下检查难以进行。、
图1重度烧伤患者气管切开术后并发迟发性气管狭窄检查情况。1A.伤后第75天，颈部CT检查示C7水平气管近端左前壁局部管壁增厚(→)；1B.伤后第81天，纤维支气管镜检查示气管上段重度肉芽组织增生(→)，管腔重度狭窄；1C.伤后第87天，病理学检查示手术切除的增生组织大部分为肉芽组织，血管增生，伴大量炎性细胞浸润(→)HE×400
拟行气管内支架植入术失败，患者呼吸困难逐步加重，脉搏血氧饱和度下降，再次于狭窄下方切开气管，置入金属气管套管。伤后第87天，于支气管镜下手术切除增生组织，取肉芽组织送病理学检查，结果为炎性肉芽组织(图1C)。
伤后第92天，为防止气管再度增生狭窄而影响呼吸，患者带金属套管出院。伤后第108天，患者来院随诊，自感无明显不适，纤维支气管镜检查示原增生处肉芽组织再度增生，以高频电刀切除大部分肉芽组织并进行冷冻治疗。1周后纤维支气管镜复查无明显肉芽组织增生，患者再次带金属套管出院。
讨论
对于重度烧伤伴或不伴吸入性损伤的患者，为了预防或解除其呼吸道梗阻或者建立机械通气人工气道，常需行气管切开术，而气管狭窄是术后并发症之一，严重者可危及生命。
气管切开时软骨环的切开可造成气管前壁软组织在拔除气管套管后陷入气管，形成狭窄；气管切开后不规范的吸痰操作，亦可造成气管内黏膜损伤形成肉芽而堵塞气管；长时间的机械通气造成气管导管尤其是气囊对气管壁的长期压迫，其中高压力的气囊或过大的低压力气囊对气管壁黏膜的直接压力破坏作用，造成气管壁黏膜受损，局部血流下降甚至中断，进而使气管壁黏膜坏死、脱落，并在后期愈合过程中形成肉芽肿，导致创伤性瘢痕的形成，从而致气管狭窄或闭塞。
另外，胃食管反流、呼吸道反复感染、有糖尿病病史，特别是瘢痕体质，均是气管切开术后气管狭窄及闭塞的重要影响因素。
本例患者烧伤创面愈合处瘢痕增生异常活跃，说明其为瘢痕体质。对患者行手术切除增生肉芽组织时，见肉芽增生最为严重处位于气管切开切口愈合处，在此水平面稍下方也可见环形肉芽组织增生，同时切口上下方其他多处散在增生肉芽组织，可能是气管导管中气囊的压迫及不规范的吸痰操作等因素对气管壁黏膜造成了损伤。
尽管在治疗本例患者时，笔者坚持尽早拔除气管导管的原则，机械通气时也使气囊压力维持在正常范围内并间断放气，同时选择敏感抗生素控制呼吸道感染且预防使用了胃肠动力药物等，但因患者为瘢痕体质，还是发生了肉芽组织增生导致气管狭窄。
伤后75 d，CT检查仅显示患者气管壁局部增厚，6 d后纤维支气管镜检查则显示气管管腔已重度狭窄，说明肉芽组织增生极度活跃。手术切除增生肉芽组织3周后复查时观察到肉芽组织再次增生，说明患者瘢痕增生极易复发。虽然目前内外科有多种手段处理气管切开后并发的气管狭窄，且有一定成效，但瘢痕体质患者一旦出现气管狭窄或闭塞，预后往往不理想。
如本例患者经过内外科多次处理，虽挽救了生命，但瘢痕增生仍易复发；患者长期处于带金属套管状态，不仅生活质量不高，而且可能导致肉芽肿的发生，但为了便于肉芽增生再次堵塞气管时能够及时抢救，只好如此处理。
通过对本例患者的救治，笔者认为针对气管切开后并发气管狭窄早期预防、诊断和处理的探索十分重要，临床上应进一步加强开展这方面的研究。
