足背动脉踝前穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复足背皮...
足背动脉踝前穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损诊疗分析
足背皮肤软组织缺损的病例临床上多见，一般保守治疗难以修复，常需要皮瓣修复。2011年2月—2015年2月，笔者单位采用足背动脉踝前穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复11例患者足背皮肤软组织缺损，取得了较好效果。
1 临床资料
本组患者中男7例、女4例，年龄20～59岁，累及左足5例、右足6例。致伤原因：热压伤4例、化学烧伤3例、电烧伤2例、机器绞伤2例。单纯肌腱外露4例、单纯骨外露3例、肌腱合并骨外露4例。本组2例机器绞伤所致足背皮肤软组织缺损患者，急诊行清创、皮瓣修复术；其余9例患者伤后3～9
d，切痂、清除坏死组织后行皮瓣修复术。
2 皮瓣解剖学基础
踝前深筋膜增厚，形成伸肌上下支持带，呈横置Y形。足背动脉在伸肌下支持带上、下和中(Y形韧带分叉处)分别有皮支发出，浅出至皮下，其中中间支最粗[1]。腓浅神经在小腿外侧中下1/3处浅出后，其伴行血管下降过程中逐渐变细形成密集血管网，密集血管网在踝前与足背动脉穿支相吻合，并与腓动脉终末前穿支的分支在皮下组织中相互吻合形成纵横贯通的链式血管网[2]。
3 手术方法
术前采用多普勒血流探测仪于内外踝尖连线中点附近探查踝前足背动脉穿支穿出点并标记，作为皮瓣旋转点。以患侧腓骨小头前缘与外踝尖连线的中下1/3点与皮瓣旋转点的连线为皮瓣轴线，在胫骨嵴与腓骨后缘区间设计皮瓣。在硬膜外阻滞麻醉和止血带下进行手术。清创后创面面积4.0
cm×2.0 cm～11.0 cm×8.0
cm。按受区大小、位置设计皮瓣，保证腓浅神经营养血管在皮瓣长轴上，皮瓣面积较清创后的创面扩大10%～20%。按照设计线切取皮瓣。皮瓣解剖面位于深筋膜表面，切取皮瓣时注意保护腓浅神经。根据腓浅神经走行适当调整皮瓣位置及大小，根据皮瓣宽度设计皮瓣蒂部，并于蒂部设计宽为1.0～2.0
cm的筋膜蒂。保留足背动脉踝前穿支、腓浅神经营养血管及筋膜组织于蒂部，保证以踝前穿支及腓浅神经营养血管远端为蒂。本组皮瓣切取面积6.0
cm×3.0 cm～16.0 cm×13.0
cm。皮瓣游离完成后，松止血带，待皮瓣血运良好后，将皮瓣带蒂经明道逆行转移覆盖创面，于创面内探查足背皮神经，将其与皮瓣内腓浅神经吻合。供瓣区取同侧大腿中段中厚皮覆盖，打包、加压包扎。
术后石膏托制动患肢并抬高，常规行抗感染、解痉治疗，适时换药。植皮处术后10～12 d拆线，皮瓣术后12 d拆线。术后2周去除石膏托，逐渐行非负重踝关节功能锻炼。术后6周，在佩戴弹力套的情况下逐渐下地行走直至正常行走。
4 结果
术后皮瓣与皮片均成活。1例患者出院后失访；其余10例患者术后随访6个月～4年，皮瓣存活良好，色泽、质地、外形与周围正常皮肤相近，无磨损或破溃。患者穿鞋行走正常，皮瓣修复处恢复保护性感觉，两点辨别觉距离为10～13
mm。供瓣区植皮存活良好，无破溃或明显瘢痕增生。
典型病例：患者男，57岁，左足背热压伤，伤后3
d在外院行切痂术后见足背皮肤软组织缺损伴肌腱及骨外露，转入笔者单位治疗。伤后6 d，行清创术，清创后皮肤软组织缺损面积11.0 cm×8.0
cm，同前设计大小为16.0 cm×13.0
cm左足背动脉踝前穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣，逆行修复创面。创面内探查足背皮神经，将其与皮瓣中腓浅神经吻合。供瓣区取左侧大腿中段中厚皮覆盖，打包、加压包扎。术后常规行抗感染、解痉治疗，皮瓣与供瓣区皮片均成活。术后随访21个月，患者行走正常，皮瓣修复处外形及色泽与周围正常皮肤相近，两点辨别觉距离为12
mm，供瓣区无明显瘢痕增生。见图1。
图1 踝前穿支蒂腓浅神经营养血管皮瓣修复患者足背皮肤软组织缺损。1A.伤后6 d，清创后足背皮肤软组织缺损伴肌腱及骨外露；1B.术中切取并掀起皮瓣；1C.皮瓣转移覆盖创面，供瓣区深筋膜完整；1D.术后即刻，皮瓣血运良好，供区植皮，打包、固定；1E.术后1年随访，皮瓣质地良好，足跖屈功能良好；1F.术后1年随访，足背伸功能良好
5 讨论
足背皮肤软组织缺损伴肌腱或骨外露的修复方法较多，但各有不足。隐神经营养血管皮瓣和腓肠神经营养血管皮瓣，均因旋转点位置较高、皮瓣蒂部较长，限制了其应用范围。胫前动脉逆行岛状皮瓣及胫后动脉逆行岛状皮瓣可到达足部，但要牺牲一条主干血管，不宜作首选[3]。踝前皮瓣邻近创面，但需打开踝前伸肌支持带，且需切断足背动脉[4]；腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣及带腓动脉的腓浅神经营养血管皮瓣，均需打开深筋膜和踝前伸肌支持带[3,5]；游离皮瓣需要高质量吻合血管，且一旦血管栓塞，皮瓣即全部坏死。因此，以上几种皮瓣的应用也受到限制。
笔者对踝前穿支皮瓣进行改良，设计以腓浅神经营养血管为皮瓣长轴的足背动脉踝前穿支皮瓣修复足背皮肤软组织缺损。踝前穿支蒂可加强腓浅神经营养血管皮瓣的血供，又可通过穿支蒂静脉及蒂部浅表交通静脉完成静脉回流，避免以往皮瓣移植常遇到的静脉回流障碍引起术后肿胀、淤血、坏死等问题。携带腓浅神经于皮瓣内，可利用腓浅神经周围营养血管丛与小腿前外侧皮肤血管网相交通，丰富皮瓣血供来源。部分病例因腓浅神经远端未损伤，有足背动脉踝前穿支及腓浅神经远端营养血管2条供血途径，故皮瓣血运丰富。皮瓣旋转点邻近足背创面，有效缩短皮瓣转移后无效蒂长度；小腿下段皮肤皮下脂肪薄，质地与足背皮肤相近，术后皮瓣修复处外形及色泽与周围正常皮肤相近。手术不破坏踝前伸肌支持带，不影响踝关节功能。本术式的不足之处为需损伤腓浅神经。
本术式注意事项：(1)术前皮瓣设计应较清创后创面扩大10%～20%，避免术后张力过大，影响皮瓣血运。(2)术中切取皮瓣，需将腓浅神经营养血管及筋膜组织和足背动脉踝前穿支包含在蒂部。保留神经周围1.0～2.0
cm宽的筋膜蒂，若筋膜蒂太宽则影响旋转效果，太窄容易损伤营养血管。(3)注意保护供瓣区深筋膜，防止术后植皮坏死。(4)皮瓣需经明道转移，避免蒂部受压发生血管危象。(5)电烧伤及化学烧伤的创面组织常渐进性坏死，甚至污染严重不能Ⅰ期手术，可先行创面扩创及VSD治疗，待界限明确，局部炎症得以控制后再行皮瓣修复。
参考文献
[1]王一兵，王增涛，吴昊，等．踝前皮瓣的临床解剖与手术设计[J]．中国临床解剖学杂志，2006，24(4):447-449.
[2]梅劲，任家武，楼新法，等．小腿部主要穿支的形态学分析与皮瓣设计[J]．中国临床解剖学杂志，2006，24(2):251-254.
[3]李俊明，李艳华，易先达，等．带腓动脉的腓浅神经营养血管皮瓣修复前足软组织缺损[J]．中华显微外科杂志，2013，36(1):28-31.
[4]李健伟，高明，宋立杰，等．应用踝前皮瓣修复足部软组织皮肤缺损的临床体会[J]．中国伤残医学，2012，20(7):2-4.
[5]罗鹏，周斌，刘科，等．腓动脉穿支皮瓣联合腓肠神经营养血管皮瓣修复足背软组织缺损[J]．中华显微外科杂志，2016，39(5):504-505.
