腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣联合腓骨短肌肌瓣治疗跟...
腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣联合腓骨短肌肌瓣治疗跟骨骨髓炎诊疗分析
1 临床资料
2010年5月—2015年3月，笔者单位收治15例因外伤致跟骨骨髓炎患者，其中男11例、女4例，年龄15～68岁。致伤原因：车祸伤9例、高处坠落伤6例。患者为跟骨开放性骨折或跟骨闭合骨折切开复位、内固定或植骨导致切口感染、皮肤坏死和跟骨外露，最终引起跟骨骨髓炎，创面经久不愈。病程1～6个月，平均2.5个月。创面分泌物细菌培养结果：9例为金黄色葡萄球菌、4例为表皮葡萄球菌、2例为铜绿假单胞菌。清创后皮肤软组织缺损面积为4.2
cm×3.1 cm～13.2 cm×7.0 cm、跟骨缺损面积3.0 cm×3.0 cm～7.0 cm×4.1 cm，缺损处深3.0～6.1
cm。
2 治疗方法
皮瓣设计：术前应用超声多普勒血流探测仪探测腓动脉在外踝后上穿支发出处的最低部位，以此作为皮瓣的旋转点，一般在外踝上4～6
cm处。以腘窝中点至跟腱与外踝中点的连线作为皮瓣的轴心线，皮瓣两侧可至小腿内外侧中线，上可达腘窝下方，下达腓动脉穿支。根据创面大小、形状设计岛状皮瓣。
彻底清创：术中根据患者X线片显示的病灶部位或窦道造影提示的病变范围进行病灶清除，刮除坏死骨及周围炎性组织，凿除窦道周围硬化灶至健康骨组织，切除窦道周围的瘢痕，用生理盐水、过氧化氢、碘伏溶液冲洗创面，进行局部消毒。
皮瓣及肌瓣切取：先确定皮瓣远端旋转点的穿支，根据其起始部位对皮瓣设计进行适当调整。采用逆行法切取，于皮瓣上方做一横切口，显露小隐静脉和腓肠神经，以确定其通向皮瓣内，并根据神经及营养血管的走向调整皮瓣的位置。切开皮瓣周边皮肤达深筋膜下，将皮瓣及神经血管筋膜蒂一同逆行掀起，蒂部仅包含小隐静脉、腓肠神经及营养血管的筋膜组织。皮瓣呈倒梨状，蒂部上宽下窄，旋转点宽度一般为2～3
cm，皮瓣的血供来自腓动脉的穿支。根据跟骨缺损深度确定切取的腓骨短肌肌瓣长度，于皮瓣切口外上端向腓骨表面适当延长切口，向两侧分离皮肤及筋膜，在辨认腓骨长肌、腓骨短肌及腓浅神经后，牵拉腓骨长肌，自腓骨短肌起点处将其切断，紧贴腓骨表面向远端锐性分离。当肌瓣能够通过明道完全填充至跟骨缺损最远端时，即停止分离。肌瓣旋转点一般与皮瓣旋转点位于同一水平面或稍高于皮瓣旋转点，皮瓣及肌瓣经明道转移至受区。将有血运的腓骨短肌肌瓣转移填充跟骨缺损后，用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣覆盖肌瓣及皮肤软组织缺损创面。肌瓣下放置引流管引流2～3
d。本组患者皮瓣切取范围6.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×8.0 cm，腓骨短肌切取长度13.0～15.0
cm。供瓣区直接拉拢缝合7例，于自体同侧大腿取中厚皮移植覆盖8例。术前1
d开始，根据细菌培养及药物敏感试验结果静脉应用敏感抗生素治疗至术后10～14 d。术后注意避免皮瓣蒂部受压，以免皮瓣坏死。
3 结果
15例患者皮瓣、肌瓣及供瓣区移植皮片全部成活，创面均愈合。术后随访3～24个月，患者皮瓣修复处质地及外观与周围皮肤接近，未复发骨髓炎。13例患者可自行下地行走，另2例患者需拄拐行走。5例患者创面愈合后6个月～2年因皮瓣臃肿再次住院，行Ⅱ期修薄术。
典型病例：患者男，32岁，因从约6
m高处坠落导致左侧跟骨骨折，在当地医院行切开复位、钢板螺丝钉内固定，术后左侧跟部外侧切口不愈合，皮肤部分坏死，给予定期换药治疗无好转，1个多月后转入笔者单位。检查示左跟部外侧10.0
cm×4.0
cm大小皮肤软组织坏死，有脓性分泌物，创面分泌物细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。术前根据超声多普勒血流探测仪探测结果设计皮瓣。术中根据X线片结果(左跟骨骨折钢板螺丝钉内固定处有感染迹象)切除坏死组织及创缘炎性组织，清除坏死及炎性跟骨，彻底清创后创面大小为12.0
cm×5.0 cm、跟骨缺损5.2 cm×3.0 cm，缺损处深5.0 cm。切取14.0 cm×7.0
cm大小腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣，并分离14.0
cm长腓骨短肌，将腓骨短肌转移填充跟骨缺损腔隙后，皮瓣明道转移覆盖跟部创面。供瓣区直接拉拢缝合。术后皮瓣存活良好，创面均愈合。术后随访10个月，骨髓炎未复发，患者能够自行下地行走。见图1。
图1 腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣联合腓骨短肌肌瓣治疗患者跟骨骨髓炎。1A.术前创面部分皮肤坏死；1B.术前左跟骨X线片足侧位(左侧)及跟骨轴位(右侧)图示，左跟骨骨折钢板螺丝钉内固定处有感染迹象；1C.术中清创及切取皮瓣和肌瓣；1D.皮瓣及肌瓣转移覆盖跟骨创面后；1E.术后10个月皮瓣外观良好
4 讨论
跟骨骨髓炎大多由跟骨开放性骨折或跟骨闭合骨折处理不当造成，一旦发生，临床处理十分棘手。而外伤所致跟骨骨髓炎由于周围软组织条件差和伴有骨缺损，治疗非常困难。彻底清创后往往导致较大的跟骨缺损，踝关节周围可利用的组织十分有限。虽然治疗跟骨骨髓炎的方法较多，但局部彻底清创、去除死骨、移植有丰富血液循环的肌瓣或肌皮瓣仍是治疗跟骨骨髓炎的标准方法[1]。以往的外科治疗方法包括清创后用局部肌瓣或游离肌瓣覆盖，腓肠神经营养血管筋膜皮瓣移植，部分跟骨切除，全跟骨切除甚至截肢。这些方法虽然在临床上也取得了一定的效果，但均有各自的局限性，如局部肌瓣组织量有限，无法填塞较大的洞状缺损；游离肌瓣操作复杂，需训练有素的人员及特殊器械，且手术操作时间也较长，难以在基层开展，因此这些方法在临床应用上，特别是清创后跟骨缺损范围较大、较深时受到一定限制。
腓骨短肌为节段性血管供血，外踝上3～5
cm仍有较粗大的穿支供血，是切取逆行腓骨短肌肌瓣的解剖学基础[2]。本组15例患者清创后跟骨缺损范围均较大、较深，应用腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣联合腓骨短肌肌瓣治疗后跟骨骨髓炎均治愈，说明该方式治疗慢性跟骨骨髓炎是完全可行的。该方法主要优点有：(1)肌瓣组织量大，血供丰富，抗感染力强，能消灭较大、较深无效腔和控制炎症；该组合手术方式可修复较大范围的皮肤软组织缺损及跟骨缺损[3]。(2)易于解剖，手术时间短。(3)不牺牲肢体主要血管，对肢体的循环影响小。(4)不需要显微外科技术及设备，容易在基层医院开展。(5)腓骨短肌切取后其功能可由腓骨长肌及小腿后侧肌群代偿，对肢体功能无明显影响。(6)肌瓣移植至受区后，由于丧失神经支配，肌肉逐渐萎缩或纤维化，如果跟骨缺损较多，后期有可能需要进行骨移植以改善足部功能，但再次掀起肌瓣较为困难。采用肌瓣加皮瓣移植的方法，在后期手术时，可将皮瓣及肌瓣掀起，即便肌瓣萎缩将其切除，仍然可以应用原皮瓣修复骨移植术后的创面。(7)单纯应用腓骨短肌肌瓣修复足跟缺损，肌瓣表面需要植皮覆盖，为保证肌瓣成活，植皮后术区不能进行加压包扎，常常造成皮片下血肿，导致植皮坏死。为避免植皮坏死，有术者在腓骨短肌移植术后，采取Ⅱ期植皮，但这将增加手术次数，延长患者住院时间。而本文采用的方法可使肌瓣移植和植皮同期进行，达到控制感染、修复皮肤软组织缺损的目的。
但此方法也有不足之处，首先，术后早期皮瓣外形臃肿，部分患者需Ⅱ期行皮瓣修薄术，本组就有5例患者术后因皮瓣臃肿而行Ⅱ期修薄术。其次，因腓肠神经被切断、携带在皮瓣内，术后患者早期可能发生足背外侧感觉麻木及足外翻力减弱，但随着时间延长及代偿会逐渐恢复[4]。
另外还要注意的是，术前及术后需根据细菌培养及药物敏感试验结果应用敏感抗生素治疗，一般疗程2周左右。
综上所述，腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣联合腓骨短肌肌瓣治疗跟骨骨髓炎是简单有效的方法，值得临床推广。
参考文献
[1]沈余明，胡骁骅，王浩，等. 远端蒂小腿皮神经营养血管肌皮瓣移植治疗下肢创伤性慢性骨髓炎25例[J]. 中国组织工程研究与临床康复，2009, 13(53):10504-10508.
[2]张学东，杨润功，于振山，等. 逆行腓骨短肌肌瓣修复跟骨骨折术后骨外露临床体会[J]. 中国骨肿瘤骨病，2011，10(4):374-377.
[3]HuXH,
DuWL, ChenZ, et al. The application of distally pedicled peroneus
brevis muscle flaps and retrograde neurocutaneous accompanying artery
flaps for treatment of bony and soft-tissue 3-dimensional defects of the
lower leg and foot[J]. Int J Low Extrem Wounds, 2013, 12(1):53-62.
[4]胡骁骅，沈余明，王志永，等. 腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足部组织缺损[J]. 中华烧伤杂志，2009, 25(1):25-27.
