一例同一供区两块穿支皮瓣修复多指缺损创面病例分析
1病例资料
患者男，42岁，系梳棉机绞伤致左手多指指背皮肤缺损急诊入院。查体：左手食、中、环、小四指的中远节背侧皮肤软组织缺损，部分指体骨质及伸肌腱缺损，食指缺损面积为1.2 cm×3.0 cm，中指缺损为1.8 cm×4.5 cm，环指缺损为1.4 cm×4.0 cm，小指背侧皮肤缺损为1.0 cm×2.5 cm，其中中环指指间关节破坏，部分骨质及伸肌腱缺损。
急诊行手外伤清创，清除挫伤失活组织，创面油纱覆盖，4d后行亚急诊修复。手术分两组进行，受区一组行左手背创面清创，同时解剖出中环指一侧的指固有动脉和近节背侧浅静脉，分离标记后备用；小指创面两侧边缘游离后直接缝合；食指缺损创面设计切取桡背侧皮神经营养血管皮瓣修复。
受区一组同时负责血管吻合：将游离皮瓣的穿支动脉与指固有动脉行端端吻合，伴行静脉及皮瓣中的浅静脉与中环指近节背侧皮肤中的浅静脉吻合，每根血管缝合4～6针。供区选择在右前臂的背侧，以肱骨外髁与尺骨小头桡侧缘连线为轴线，在中下2/3处用多普勒超声仪探测2～4支皮支血管并标记，按中环指背侧创面留取的纸样放大2.0mm设计皮瓣，将穿支点设计居中，或包含较多的皮穿支。
先切开皮瓣的一侧缘，将深筋膜和皮下组织间断缝合几针固定，同时保护好进入皮瓣近端的皮下静脉，仔细显露辨认穿支动脉，并加以保护，辨认尺侧腕伸肌与小指伸肌后，小心分离，显露肌间隙走行的骨间背侧血管，采取“会师”法，自穿支动脉向深层解剖分离，切取中可带少许肌袖，保护好穿支血管，分离至获得足够的长度，管径和指固有动脉管径相匹配为止。
术中仔细辨认穿支血管并加以保护，穿支细小的可采用“会师”法带一定长度的骨间背血管，远近皮瓣分离至仅剩下血管蒂相连，松开止血带，见皮瓣皮缘出血活跃，皮瓣颜色红润，切取后供区直接缝合。术后常规抗炎、抗凝、抗痉挛、监测皮瓣血运及对症支持治疗，2周拆线出院。随访3个月，皮瓣色泽、外形良好，手部功能恢复满意，无明显臃肿，未行二期修整，供区仅留线状瘢痕（图1-6）。
2讨论
手外伤的复杂性决定了修复方法的多样性，多个指背的皮肤缺损常伴有指骨及肌腱外露，临床可采用游离足部系列皮瓣进行修复，但由于对足部供区破坏较大，切取复杂，血管存在变异，有时会影响足部的行走功能。采用带蒂的腹部皮瓣修复存在二期断蒂手术周期长、手指外形臃肿、皮瓣质地差、感觉恢复不满意等缺点，后期还需分指及皮瓣整形，不作首选。根据“受区修复重建好，供区破坏损伤小”的组织移植原则，发展到目前的微型穿支皮瓣修复术，使手术的适应证大大扩大。
我们根据骨间背侧动脉沿途从肌间隙发出多条皮穿支，每条皮穿支均能供应一定范围的前臂背侧皮肤的特点，选择了同一供区切取两块皮瓣，取得了满意的效果。
本皮瓣的优点：用一处供区就能修复两个部位创面，皮肤质地好，厚薄适中，皮色与手部相一致，不牺牲主要血管，血管蒂长且与指固有动脉相当，吻合方便，手术分两组人员同时进行，节约了近一半的手术时间，有利于患者术后的恢复，降低了手术及麻醉风险。皮瓣的静脉有深浅两组，切取时可带前臂后侧皮神经，手术安全性高，对伴有静脉、动脉、神经缺损的可一次性修复，还可解剖成带肌腱、骨组织的复合瓣，可一次性修复手部多种组织的缺损。
缺点：供区位于前臂的背侧，术后留有不同程度的色素沉着及瘢痕，影响美观，同时要具备较高的小血管吻合技术，应严格掌握手术指征。
