一例超长带蒂下斜方肌肌皮瓣修复巨大头皮缺损伴耳轮...
一例超长带蒂下斜方肌肌皮瓣修复巨大头皮缺损伴耳轮缺损并颅骨外露诊疗分析
病例资料
患者，男，38岁，因头部左侧高压电（380V)击伤昏迷倒地，接触裸露电线致头皮烧伤坏死，形成巨大头皮缺损伴耳轮缺损并颅骨外露60d入院。
检查：左侧颞顶部头皮呈巨大类圆形缺损，面积15cmx8cm，烦骨外露面积约9cmx7cm，约3cmx2cm颅骨外板呈暗褐色，余颅骨外板表面发黄，创周组织肿胀，皮缘颜色发暗，表面有少量白色分泌物覆盖，创周边缘约1.5〜2.0cm皮肤质地脆弱，左侧耳轮上部缺失，残端呈瘢痕愈合，右侧额部创面瘢痕愈合。
左手示指、中指、环指、小指指背均可见1.0cmx0.5cm愈合瘢痕。头颅CT示颅骨及颅内未见异常，胸腹未见异常。
手术方法
术前积极给予头部创面彻底扩创，切除骨外露创周边缘的瘢痕组织，颅骨外板用磨钻打磨去除表面浅层骨膜及不新鲜组织，然后应用VSD技术改善缺损创面及外露颅骨的局部血供，持续吸引去除坏死组织，防止感染，使创面恢复健康活力。
入院2周后头部创面组织红润，肿胀消退，皮缘炎性反应消退，颅骨外板恢复正常。因患者头皮缺损巨大、耳轮缺损伴颅骨外露，决定行超长带蒂下斜方肌肌皮瓣转位修复创面。
患者俯卧位，取棘突与肩胛骨内侧缘连线的中垂线为皮瓣轴线，皮瓣旋转点为肩胛内上角外上方1.5cm，皮瓣内侧缘切口线位于棘突旁2cm，外侧缘切口与之平行，皮瓣垂直向下，下缘达第1腰椎棘突平面。
同时在皮瓣内侧（转瓣后与耳廓相对应位置）设计三角形分支（简称耳瓣），用以修复耳轮的缺损，切取椭圆形岛状肌皮瓣，面积为20cmx10cm(耳瓣大小为3.5cmx3.0cmx3.0cm)，皮瓣蒂宽7cm，蒂长35cm。
切开皮肤皮下组织及斜方肌，皮缘与皮下及肌肉间断缝合后转向外侧，显露斜方肌纤维，在其深面仔细辨认位于斜方肌下深筋膜的颈横动脉和静脉，确认颈横血管在组织瓣内。
岛状肌皮瓣从斜方肌的深面逐渐向上翻起，确保背阔肌和菱形肌不被损伤，皮瓣向前解剖至旋转点，保留斜方肌上部肌纤维，皮瓣通过皮下隧道向上翻转修复头皮缺损区。
然后再修复耳轮缺损，在右侧季肋部作长约5cm横切口，暴露并切取第8肋软骨，用于制作耳轮软骨支架。参照健耳胶片模型，对健耳图片用Photoshop软件在计算机上进行数字化翻转处理，形成再造患耳的图片，据此进行耳轮软骨支架的雕刻，将雕刻好的软骨支架植人与健耳对称的位置并加以固定。
将耳瓣削薄，耳瓣三角形尖端与底部对折，覆盖、固定于缺损断面筋膜内的软骨支架上，在对折皮瓣中上1/3处平行边缘缝合3针，将软骨支架与皮瓣紧密贴合。一期建立血供，切口内置负压引流使贴附更紧，对折耳瓣一侧与耳轮角上极断面对位缝合，再造耳轮塑形包扎。
供区创面直接拉拢缝合，术后密切观察皮瓣血运，常规抗炎、抗水肿、抗痉挛治疗，局部应用红外线烧伤治疗仪烘照保温，改善血循环。
术后皮瓣完全成活，但外形稍显臃肿，耳瓣愈合良好，未发生坏死及溃疡。3个月后将对折的耳瓣三角形底端切开与斜方肌肌皮瓣断蒂，切开线向前上方弧形延长约2cm，将再造的耳轮向前上方旋转，与三角形皮瓣底部的切开延长线对位缝合，形成外耳轮，对皮瓣颈部及颅骨部进行修整，去除臃肿皮肤。
3周后皮瓣愈合，再造耳轮的位置、大小和健耳相似，颅耳角形成好，移植的软骨支架无吸收及变形，再造耳轮皮肤色泽红润与健耳匹配，皮肤感觉正常。患者对皮瓣及耳廓外形满意（图1〜8)。
讨论
头皮缺损并颅骨外露在临床上多应用头部轴型血管网皮瓣、头皮扩张及带蒂斜方肌肌皮瓣等方法治疗，本例头皮巨大缺损合并耳轮缺损及颅骨大面积外露，因创面最前端已接近前额，处理相当困难，治疗上我们考虑过多种方案：采用传统颅骨钻孔培养肉芽组织后再植皮法，存在治疗时间长，住院成本高，植皮后创面一般难于全部愈合，易形成溃疡长期不愈。
应用筋膜瓣转移或头皮下埋置扩张器使健康头皮扩张后修复的方法，头皮扩张术可以修复中小面积的头皮缺损，但对于巨大头皮缺损皮瓣量不够，头皮不能与颅骨很好地贴合，难以达到创面及颅骨修复的目的。
游离肌皮瓣移植术修复法，多采用背阔肌游离皮瓣，是目前较好的皮瓣移植技术，与颞浅动静脉进行吻合，但此例头部损伤区恰在左侧颞顶部，创周皮肤及组织存在炎性反应区，颞浅血管可能受到损伤区的影响，而且手术要求高，操作复杂，术后易出现血管栓塞及皮瓣坏死，手术风险很大。
且上述方法均不能同时解决耳廓上极耳轮缺损的问题。最终我们设计超长带蒂下斜方肌肌皮瓣（含三角形耳瓣）进行修复，一方面通过带蒂下斜方肌肌皮瓣修复头皮缺损创面，另一方面在同侧设计三角形分支修复耳轮缺损。
下斜方肌肌皮瓣1980年由Baek等首先应用于头颈部重建，其血管蒂长、成活率高，操作简便，有利于头皮巨大缺损伴颅骨外露的修复。
此例因创面巨大且最前端已近前额，常规斜方肌肌皮瓣难于覆盖创面，所以我们应用超长下斜方肌肌皮瓣来修复头皮缺损并同时进行耳轮上缘缺损的修复。
设计要点：在肩胛上角外上方，棘突与肩胛骨内侧缘间平面划一中垂线，作为颈横动脉浅降支的体表投影和下斜方肌肌皮瓣的中轴，耳瓣位于皮瓣内侧缘距蒂约2cm，切取过程中应注意皮瓣游离的层次，保护皮瓣与血管的连续性，尤其在分离至浅降支穿深筋膜的穿出点时，应携带部分肌肉组织，防止血管受损，要保留大菱形肌，在大、小菱形肌之间，正确识别肩胛背动脉，将其妥善保留在斜方肌深面的筋膜内。
肌皮瓣制备中，我们保留了颈横动脉和肩胛背动脉，不但切取长度可延长至斜方肌纤维下12〜15cm(第1腰椎水平），即肩胛尖下20〜22cm，且皮瓣未出现任何动脉危象，皮瓣蒂长达35cm，已远远超出常规斜方肌肌皮瓣的长度，可以转移修复头颈部及颅底任何部位的缺损。
对于耳轮缺损的修复，国内学者提出应用耳后带蒂皮瓣移植或颈部扩张皮瓣移植修复，JeSChke等曾提出颞浅筋膜瓣包裹治疗联合植皮法修复，Lauwers和Vander报道前臂游离皮瓣显微吻合游离移植法。
我们利用下斜方肌肌皮瓣分支（耳瓣）修复耳轮缺损，并采用自体肋软骨包埋进行耳廓塑形，目前少见报道。此皮瓣的应用缩短了耳廓缺损修复的时间，不需要进行耳后或颈部皮下埋置扩张器进行皮肤扩张，避免了对患者的二次创伤，效果良好。
自体肋软骨不存在排斥现象，弹性好，抗感染能力强，取材简单，易于雕刻，而且成活后一般不会发生吸收和变形，临床经验证明自体肋软骨仍是首选的支架材料。
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