可旋转铰链膝关节假体治疗夏科氏关节病病例报告-1
夏科氏关节病又称神经源性关节病，是以神经感觉和神经营养障碍为特点的破坏性骨关节病，由法国神经病学家Charcot于1868年在梅毒患者中发现并报道，故此得名。由于早期假体设计及操作技术和疾病自身特点的原因，夏科氏关节病曾被视为全膝关节置换（TKA）手术的绝对禁忌证。但随着TKA技术的不断完善，目前有关TKA治疗夏科氏关节病的报道越来越多。然而由于术后疗效的不确定，TKA治疗仍具有一定的挑战性。故笔者拟回顾性分析1例膝关节夏科氏关节病行TKA治疗过程，现报告如下。
病例资料
患者，男，60岁，因左膝关节肿胀畸形伴活动障碍4个月就诊。当地医院诊断为左膝病理性骨折脱位，当地医院考虑左膝关节病变可能为恶性骨肿瘤，建议转上级医院治疗。患者既往有高血压病史20余年，血压最高180/90mmHg，目前口服络活喜5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右。有腔隙性脑梗塞病史6年，长期口服阿司匹林抗凝治疗。半年前体检发现快速血浆反应素试验（RPR）阳性，滴度高，考虑梅毒。给予青霉素进行祛梅治疗后RPR转阴。
专科检查：脊柱外观无畸形，活动无受限，脊柱轴向叩痛（-）。双上肢运动、肌力及感觉未见明显异常，双侧Rossilimo征（-）、Hoffmann征（-）。躯体感觉无异常，腰椎棘突及棘间无压痛，双侧直腿抬高试验（-），双侧股神经牵拉试验（-）。左膝关节肿胀畸形，未及明显压痛，左膝皮温偏高，被动能伸直，关节活动度（ROM）：120°-20°-0°，主动伸展滞缺：20°，关节前后方稳定性：>10mm，关节内外侧稳定性：>15°，膝关节KSS临床评分44分，功能评分30分，股四头肌肌力Ⅳ级。双下肢肢端感觉及血运情况正常。实验室检查：血常规、风湿三项（ESR、RF及抗O）、C反应蛋白、生化等均未见明显异常，梅毒血清特异性抗体（TPHA）阳性，快速血浆反应素试验（RPR）阴性。术前影像学检查：膝关节负重正侧位片示左膝关节对位差，呈半脱位，左股骨远端、胫骨近端形态失常，胫骨平台塌陷，骨质不连续，左膝周围多发高密度影。髌骨轴位片示左髌骨形态欠佳、外移，左股骨外侧髁欠规整，可见点片状高密度影；左髌股关节对位欠佳，髌骨相对外移（见图1）。
手术方法：采用腰硬联合麻醉，常规消毒、铺巾，止血带加压至350mmHg。行左膝正中切口，沿髌骨内侧切开关节囊及伸膝装置，显露膝关节腔。术中见：关节液呈血性浑浊样，内侧平台塌陷约3CM，左股骨外侧髁向关节内侧脱位，外侧髁软骨及骨质缺损，关节周围见大量增生滑膜组织及骨赘，内侧副韧带尚完整，外侧副韧带完全断裂，前后交叉韧带及内侧半月板缺如（见图2）。予松解内侧软组织，清理关节腔内增生滑膜组织（病理检验）及关节周围部分骨赘，股骨髁间窝钻孔，5°外翻连接股骨远端切模插入髓内定向杆，拔除髓内杆，行股骨远端截骨。3°外旋安装股骨旋转定位器，测量并确定假体型号。安装四合一截骨板，分别行股骨髁前、后及斜面截骨。安装髁间成形器行髁间成形。屈膝脱位膝关节，显露胫骨平台。切除外侧半月板。放置胫骨髓外定向杆，后倾3°安装胫骨平台切模，行平台截骨。取胫骨外侧平台及股骨髁截骨片修整合适后植于内侧平台，纠正骨缺损，并以5枚螺钉固定骨片。安装平台成形板行胫骨髓腔成形。安装试模复位膝关节，在伸直0°和屈膝120°位下测试膝关节对线、内外翻稳定性及髌骨轨迹。取下试模，清理并冲洗关节腔。搅拌骨水泥，安装6号胫骨平台，14mm垫片及8号股骨髁假体，伸直膝关节待骨水泥固化。冲洗关节腔，松止血带止血，关节内放置负压引流管1根接负压吸引器。闭合切口。术中出血1200mL，输红细胞悬液4U。
