一例高压电烧伤后负压封闭引流治疗致腋静脉大出血...
一例高压电烧伤后负压封闭引流治疗致腋静脉大出血病例分析
病例资料
患者男，35岁，于2014年8月3日被10 kV高压电烧伤，昏迷约5 min，现场进行心肺复苏后苏醒，在当地医院输液1 600 mL(补液方案不详)，伤后9 h转入笔者单位。
入院检查：体温36.9 ℃，脉搏88次/min，呼吸频率21次/min，血压100/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，患者意识清醒，精神萎靡，口渴并伴血尿。
电烧伤入口为右腋窝、右侧胸、右上臂(图1A)，出口为右腘窝、左大腿。所有创面皮肤、皮下组织呈现炭化外观，部分肌肉组织呈熟肉样变。腋窝可触及腋动脉搏动，肢端温度偏低，毛细血管充盈试验时间不超过2 s。
入院诊断：右腋窝、右侧胸、右上臂、右腘窝、左大腿电烧伤，面积约10%TBSA，深度为Ⅲ、Ⅳ度。
图1高压电烧伤后VSD治疗致腋静脉大出血患者的救治。1A.伤后12 h，右腋窝、右侧胸、右上臂创面皮肤软组织坏死，部分肌肉组织呈熟肉样变；1B.伤后第5天，多层螺旋CT血管成像(MSCTA)示右腋动脉、肱动脉及其分支血流通畅；1C.伤后第25天，右腋窝、右侧胸、右上臂植皮成活；1D.伤后第37天，右腋窝、右侧胸、右上臂创面愈合；1E.出院后36 d，MSCTA示右腋动脉第2段处血流阻断，右腋动脉第3段、肱动脉及其分支无明显异常；1F.出院后半年
患者入院后行抗休克补液，碱化尿液，每日1次静脉滴注头孢曲松2 g与奥硝唑氯化钠注射液100 mL抗感染，复方紫草油膏浸润的纱布覆盖创面包扎换药以收敛抗渗出。
伤后第5天，右上肢多层螺旋CT血管成像(MSCTA)检查示，右腋动脉、肱动脉及其分支无明显异常(图1B)。伤后第7天，对所有创面行清创术，清除坏死组织，保留间生态组织，左大腿前、内侧创面移植同侧大腿外侧网状皮，所有创面检查无活动性出血后，覆盖VSD材料(山东威高新生医疗器械有限公司)，接医院中心负压行持续VSD治疗，负压范围为－60～－40 kPa。伤后第10天下午观察引流情况，见右腋窝术区出血约500 mL。
立即关闭负压行腋窝压迫止血，患者血压100/60 mmHg，出虚汗，自觉口干、乏力。随即急诊手术止血，见右腋静脉破裂，可触及腋动脉搏动。遂结扎腋静脉，后仍见局部渗血，腋动脉已基本裸露且周围有坏死组织，行腋动脉第2段结扎，腋窝渗、出血停止。术中补充浓缩红细胞3 U、血浆400 mL，术后右手指毛细血管充盈试验时间不超过2 s。
伤后第12天，去除VSD材料见左大腿植皮存活良好，行右腋窝、右侧胸、右上臂、右腘窝创面再次清创，右腘窝创面移植左小腿外侧网状皮，所有创面继续同前行VSD治疗。
伤后第19天，右腘窝植皮存活良好，行右腋窝、右侧胸、右上臂创面第3次清创，创面移植右大腿网状皮，同前行VSD治疗。伤后第25天，右腋窝、右侧胸、右上臂植皮存活良好(图1C)。
换药治疗12 d后，创面间隙愈合(图1D)，右手功能正常，右手指毛细血管充盈试验时间不超过2 s，患者痊愈出院。出院后36 d，右上肢MSCTA示，右腋动脉第2段处血流阻断，右腋动脉第3段、肱动脉及其分支无明显异常(图1E)。出院后半年，右肩关节功能较好(图1F)。
讨论
继发性出血是电烧伤常见并发症之一。腋窝覆盖组织少且有大汗腺，局部较潮湿容易导电，腋窝一旦被高压电烧伤，则损伤较重，不仅有皮肤软组织的广泛损伤，而且会累及血管，电烧伤继发性组织坏死的特点易导致血管破裂出血。电烧伤继发性出血以动脉出血为主，当腋窝电烧伤后腋动脉损伤并裸露或者腋动脉损伤且周围残留坏死组织时，需行锁骨下动静脉或腋动静脉第2段结扎。
由肩胛上动脉、旋肩胛动脉、肩胛背动脉3条动脉的分支相互吻合形成的肩胛动脉网是肩部重要的侧支循环网，当腋动脉血流受阻时，肩胛动脉网可维持上肢血供。
因此，结扎腋动静脉第2段，不会导致上肢坏死。本病例为腋静脉出血，结扎腋静脉后，局部仍有渗血，此时腋动脉已基本裸露且周围仍有坏死组织，因此继而行腋动脉第2段结扎。
虽然结扎了腋动静脉，但由于肩胛动脉网、肱动脉未被烧伤，从而使肢体得以保留。术后，未见右上肢、右手皮肤软组织发生缺血性坏死，MSCTA检查显示右上肢血管血流仍然通畅。
VSD治疗电烧伤创面可有效保留间生态组织，有利于电烧伤创面的修复与治疗，但也有应用VSD治疗电烧伤导致失血性休克的报道。笔者分析本例患者出血的原因可能是由于电流致血管壁损伤且脆性增加，而负压尤其是较大负压的局部吸引牵拉，促进了血管损伤和出血的发生。
通过对本例患者的救治，笔者总结出以下需要注意的问题：(1)有重要血管的部位发生较重电烧伤，应早期行清创、血管探查、组织瓣覆盖，降低血管出血可能。(2)即使术前MSCTA检查显示血管是连续的，也不能完全排除血管损伤的可能性，还要结合临床检查进行处理。(3)在有重要血管的部位应慎用VSD技术；若使用VSD治疗，需应用VSD专用吸引机并调低负压值，行间歇性VSD治疗。
