一例颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形（重度）矫正术病例分析
0引言
颈部为身体暴露部位，易引起烧伤、烫伤，其皮肤较薄弱，组织弹性好，烧伤后易引起外观畸形及功能障碍，轻者直接影响外貌及颏、颈部功能活动，重者可引起广泛颏颈胸粘连，并可影响语言、咀嚼、进食、呼吸等功能，严重者可影响下颌、颈椎骨组织的发育以致变形，给患儿带来极大痛苦。其治疗目的在于解除颈部的强迫姿势，恢复或改善功能及外形。
本患儿因家庭经济困难，无力支付医疗费，所以烧伤后一直忍受心理及身体的痛苦，未作任何治疗。我院得知这一情况后，为患儿进行免费医疗救助，住院两个月，行瘢痕切除、松解后经植皮及皮瓣转移等方法修复，效果良好，报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
患儿，XX，女，6岁，2+年前被大火烧伤面部、颈部、胸部导致颏胸粘连。瘢痕面积大，上至面颊、下至脐上，两侧至耳后、肩部、上肢前方、腋前线处。由于颈部瘢痕挛缩畸形，迫使患儿呈强迫低头姿势，颈部活动功能严重受限，下唇外翻，唾液外流，语言及进食功能严重受限，口角、鼻翼、耳垂、下睑等部位皮肤由于受颈部瘢痕牵拉而向下移位变形，颈椎也轻度变形，严重影响外貌、心理及日常生活。
诊断名称：颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形（重度）手术名称：颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形矫正术。麻醉方式：静脉麻醉+局部浸润麻醉。
1.2治疗方法
本例系颈部重度瘢痕挛缩畸形，为条索状、蹼状、蟹足状并存，瘢痕面积大，挛缩重。分别采用全厚皮片移植+Z成形术等方法，多次手术修复。
2结果
本例皮片移植因皮肤缺损量大、术后吞咽动作、甲状软骨压迫等导致皮片中央部分坏死，经补充植皮后愈合；打包包扎压力不均，皮瓣远端部分坏死，经换药后愈合；余皮片及皮瓣均成活；边缘皮片移植后继发挛缩后行二次手术修复，术后加强抗挛缩治疗及功能锻炼，经6个月~2年随访，颈部外形及功能恢复效果满意。
3讨论
3.1手术时机
颈部瘢痕挛缩一般在伤后6个月后，瘢痕稳定、软化后进行治疗为宜，但对于严重挛缩，造成颏颈粘连，尤其是影响儿童生长发育时，治疗应提前进行。
3.2修复方法
选择正确的修复方法时，应根据患者的年龄、瘢痕的性质、挛缩的程度、组织缺损的深度及范围、周围有无正常皮肤利用和松弛条件，以及术后恢复外观形态的满意度等确定，以简单有效为原则。局部皮瓣转移手术操作简单，术后抗挛缩能力强，质地柔软，功能与外形理想。包括Z成形术或五瓣成形术、推进皮瓣等，必要时辅以植皮，此方法能解决大部分轻度瘢痕挛缩。重度瘢痕挛缩以颈部局部皮瓣或邻近皮瓣+皮片移植为首选，既补充了颈部皮瓣组织量的不足，又避免了大面积皮片挛缩的颈部继发畸形，且可加深颌颈角、增加颏突的丰满程度，使颈部的外形及功能得到全面恢复，因皮瓣的自然扩张，术后经锻炼皮瓣宽度能进一步扩大。
颈部周围皮肤无正常皮肤残留者，多以大张皮片分区移植修复。扩张后皮瓣法美学价值高，但应具备足够的时间、颈部周围组织正常两个条件才有利于恢复。本例患儿采用皮片移植+局部皮瓣转移等治疗方法，使患儿的外貌、各项功能最大限度恢复正常。
3.3手术注意点
①手术将挛缩的瘢痕组织全部切除，术中肩部垫枕使颈部后仰以获得充分的松解复位，并显示出正常深度的颌颈角及广泛暴露术区。颈部瘢痕充分松解后颌颈角仍不明显，应予加深。手术时可从颌下三角区做一脂肪瓣翻向颏部，加长颏突，从而使颏颈角更为显著。在治疗过程及后期恢复中尽量保持颈部后仰体位。②术中保证患儿呼吸道通畅。采用气管内插管麻醉或静脉麻醉。③术后5-7天留置鼻饲管以减少吞咽动作。颈部石膏托固定2周，以保证皮片稳定。④拆线后多做颈部运动，并用颈托防皮片挛缩。⑤用“Z”成形术时，皮瓣的角度要较正常大一些，以保证充分的血供。⑥皮片移植时，如遇创面大不能用一整块皮片覆盖时，要注意将皮片间的结合线置于横向或斜向，颈两侧的创缘也应切成锯齿状，以防术后形成直线瘢痕挛缩而妨碍颈部运动。
3.4积极预防
烧伤后积极进行创面的处理，把整形技术应用于烧伤创面早期，尤其是烧伤总面积不大或周围有正常皮肤残留者。一旦出现颈部瘢痕挛缩，及时手术治疗，避免因长期瘢痕挛缩继发颈椎变形、面部歪斜、下唇外翻、牙颌畸形、颏胸粘连等并发症的发生。
