一例电烧伤致腹膜后穿孔合并消化道大出血病例分析
病例资料
患者男，50岁，2013年7月3日接触1万V高压电致伤，伤后3 h入当地医院治疗。
诊断：电烧伤总面积70%TBSA，深度为深Ⅱ～Ⅳ度。入院后予抗休克、抗感染、脏器保护、营养支持及创面清创换药等治疗。
伤后第5天行双下肢切痂微粒皮移植＋异体皮(来源不详)覆盖术。伤后第10天晚间患者便血约1 000 mL，遂转入ICU治疗，予止血、补充血液制品、禁食、持续泵入生长抑素、抑酸、保护胃黏膜等治疗，患者间断呕血及便血，量为300～600 mL。
伤后第17天患者大量呕血及便血，总量约4 000 mL，经积极抢救，生命体征逐渐稳定，但每日仍有不同程度便血，量为200～300 mL。伤后第19天行全身CT检查示双侧肺不张、双肺胸腔积液、双肺感染、腹腔及盆腔积液等。为求进一步治疗，于伤后第20天转入笔者单位，转运途中排稀血便约350 mL。
患者精神萎靡、意识清楚、焦虑，呈消瘦、贫血貌。双肺可闻及明显湿性啰音，腹平软、无腹膜刺激征，肠鸣音活跃。右手中指及左手示指远节、中节焦黑炭化，躯干、双上肢可见痂皮覆盖，局部可见脓性分泌物积聚；臀部、头顶部创面黄白色坏死组织未脱，会阴部采用磺胺嘧啶银暴露治疗，包皮局部发黑坏死；双下肢微粒皮移植术后，异体皮大部分附着稳妥，部分异体皮存活良好，部分创面溶痂，其下见脓性分泌物，部分异体皮干性坏死紧贴骨质(图1A)。
患者体温38.6 ℃，呼吸频率26次/min，脉搏93次/min，血压169/95 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，指端血氧饱和度0.99。
血常规示：白细胞计数15.01×109/L，中性粒细胞0.91，红细胞计数3.65×1012/L，Hb 112 g/L，血小板计数151×109/L；血生化检查示血钾3.23 mmol/L，血钠153 mmol/L，血氯112 mmol/L；降钙素原18.88 ng/mL；B型促尿钠排泄肽1 896 pg/mL。患者既往体健，否认溃疡及其他基础病史。
本院诊断：(1)电烧伤总面积70%，其中Ⅲ～Ⅳ度50%TBSA。(2)消化道出血。(3)肺部感染。(4)双侧肺不张。(5)双肺胸腔积液。(6)腹腔积液。(7)盆腔积液。(8)电解质紊乱。
图1电烧伤致腹膜后穿孔合并消化道大出血患者的治疗。1A.入院时创面情况；1B.胃镜检查见十二指肠巨大血肿伴活动性渗血；1C.剖腹探查术后引流管放置示意图；1D. 腹部手术切口、窦道口及腹部创面均以负压材料封闭固定行VSD治疗；1E.腹部手术切口开裂，表面可见大量坏死组织；1F.伤后56 d，经负压治疗，腹部开裂切口坏死组织清除，可见新鲜肉芽组织增生；1G.剖腹探查术后31 d移植皮片成活佳；1H.创面愈合后情况
入本科后予禁食、水，持续泵入生长抑素、埃索美拉唑，补充血液制品与肠外营养支持等治疗。住院当日晚间患者出现呕血及多次血便，量约1 600 mL，经积极保守治疗，出血症状逐渐缓解，但每日仍间断排黑便，量约400 mL。
伤后第25天晚间，患者再次大量便血及少量呕血，量约1 200 mL，并伴有休克表现，保守治疗效果欠佳。床旁胃镜检查见十二指肠巨大血肿伴活动性渗血(图1B)。
经消化内科、普外科及介入科会诊讨论后于次日凌晨行急诊剖腹探查术。术中见十二指肠水平部起始端3 cm×3 cm破裂口，腹膜后巨大血肿形成，量约3 000 mL，腔壁可见脓苔。
遂行胃大部切除(毕罗Ⅱ式)术、十二指肠破裂修补术、造瘘术，并于十二指肠修补处、后腹膜腔最低点、左膈下、十二指肠残端放置双套管引流，于右膈下、左侧盆腔放置乳胶引流管，并留置小肠营养管、胃管、十二指肠造瘘管、胆囊造瘘管(图1C)。
术后及后续治疗中腹部切口、窦道口及腹部创面均以负压材料封闭固定(图1D)，双套管接医院中心负压引流，负压大小为–79.8～–59.8 kPa。每日持续通过冲洗管以大量生理盐水、呋喃西林灭菌溶液及庆大霉素生理盐水交替持续腹腔冲洗，防止管道堵塞。
排气后逐步给予鼻饲葡萄糖氯化钠溶液、米汤、肠内营养乳剂等，并逐步拔除左右膈下、左侧盆腔、十二指肠残端引流管及胃管。
但治疗期间患者腹膜后引流管内反复有食糜样物质流出，经普外科多次会诊，先后多次行腹部造影及CT检查等明确为十二指肠瘘、结肠瘘，根据腹腔引流情况禁食，主要经肠外途径补充营养，继续腹腔内持续冲洗引流等。
伤后第127天患者因发热及CT检查示右侧髂窝内积液，急诊行腹腔脓肿清创引流置管术，术中见右侧腹膜后腔隙内残留约150 mL稀薄脓液，未与腹腔相通，遂于窦腔最低点放置2条双套管引流。术后各引流管、手术切口及腹部残余创面继续予VSD，腹腔持续冲洗引流，并予流食。
治疗过程中，根据引流及创面情况定期更换负压材料；患者腹部正中手术切口术后局部线状开裂，可见网膜组织外露(图1E)；经多次负压治疗后，切口逐步肉芽化(图1F)以植皮封闭。治疗期间无严重腹腔感染等并发症发生。
患者创面较深，移植微粒皮几乎未见成活，约50%TBSA创面需植皮封闭。双上肢、上腹部及臀部创面换药治疗并用异体皮覆盖，痂皮残留干燥部位则行暴露治疗，下腹部、会阴、双下肢暴露溶痂创面应用负压引流治疗，并视创面情况定期更换负压材料及调整负压大小，为植皮创造条件。
患者长期禁食，同时因创面消耗明显，严重消瘦，为避免大范围取皮加重病情，并减少供皮区不愈风险，由患者2个儿子捐献头皮，分别于伤后第40、51、63、76天先后4次行躯干、双下肢清创＋异体/自体头皮移植术。术后植皮存活良好，患者大部分创面封闭，病情相对平稳。
伤后第84天，因患者右小腿大范围胫骨外露，膝关节、踝关节开放并发化脓性关节炎，行右大腿截肢；利用患者头皮及残肢部分愈合创面，取刃厚皮行残余创面补充植皮术。
此后，随病程时间延长，已移植的异体皮逐步脱落，创面再次暴露，遂于伤后第98、111、127天取自体头皮行残余创面清创植皮术，创面基本封闭。患者历次手术植皮后均行VSD治疗，术区引流良好，移植皮片全部成活(图1G)。
患者在本科治疗4个月，创面封闭，拔除部分腹腔引流管后于伤后第158天转往普外科，经手术及全肠外营养治疗等，逐步拔除全部腹腔引流管痊愈出院(图1H)。
讨论
患者既往体健无溃疡病史，此次腹膜后穿孔合并反复大出血考虑为应激所致。烧伤引起的应激性溃疡也称为Curling溃疡，多发生在伤后1～3周，与患者病程表现一致。烧伤应激性溃疡导致严重大出血合并穿孔者非常少见，像本例患者形成腹膜后穿孔的情况更为少见。
另外，本例患者已50岁，电烧伤严重，伤后多次出现消化道大出血，一般情况差，消瘦明显，感染表现严重，整体病情复杂、危重，死亡风险极高。
该例患者救治难点主要集中在腹腔穿孔、肠瘘及大面积烧伤等方面，它们之间可相互影响，加重病情。因此，从救治角度看，一是需尽快封闭腹部手术切口，并防止因窦道引流口、肠瘘等污染可能导致的严重腹腔感染；二是尽快封闭创面，避免过度消耗及脓毒症的发生加重患者病情。
在具体治疗过程中，笔者通过合理评估伤情及治疗风险，针对不同阶段、不同部位采取合理对症治疗方案。如早期主要针对消化道出血行对症及手术治疗，创面以负压临时封闭；腹部情况稳定后主要以修复创面为主，并结合应用新鲜异体头皮及VSD技术等，使治疗过程平稳、有序，最终治愈。
VSD技术的合理应用在该患者的成功救治中也发挥了积极作用。
针对腹部情况：(1)应用负压封闭腹部手术切口、腹腔引流窦道口及腹部创面，其独立封闭环境及负压形成的高效对外单向引流，避免了周围烧伤创面及体外环境通过污染与腹腔相通的窦道、手术切口等而导致的侵袭性腹腔感染。(2)通过负压的固定作用，可明显减少腹部切口张力，降低后期切口开裂程度，并迅速使开裂切口得以肉芽化封闭。(3)通过应用负压材料填塞腹腔引流管与窦道之间的空隙，增加负压吸力，以利于避免引流管管腔堵塞，保障引流通畅。
针对创面情况：(1)通过反复清创、负压封闭创面、定期更换的方式，使创面坏死组织得以快速清除，并使暴露创面得以临时封闭，患者感染得到迅速控制。(2)负压材料能够全方位与创面接触，有效地引流渗出液，有利于消除局部肿胀，减轻渗出液中炎症介质、乳酸等物质对创面的损害，改善创面愈合环境，促进组织生长。(3)负压对手术移植皮片具有良好的固定、引流作用，可提高植皮成活率。
由于患者一般情况差，大范围切取自体皮肤，短期内难免加重患者病情，有再次导致应激性溃疡穿孔的风险，也易引发供皮区愈合不良，导致创面扩大。笔者采用移植患者亲属捐献头皮的方式，具有以下优点：(1)快速封闭创面，减少患者消耗，赢得治愈时间。(2)减少自体供皮区，利于稳定病情。(3)供体无配型限制，愈后无明显后遗症，同一供者可多次捐献，一定程度上解决了患者供皮区有限的困境。但多次应用异体头皮移植也有不足，如排斥时间不定，随着异体皮脱落行补充植皮可能延长整体治疗时间等。
早期依照普外科医师建议予患者每日5 000 mL左右的液体进行腹腔冲洗，但极易发生堵管，后尝试加快冲洗速度使冲洗量达到每日12 000 mL左右，基本能够保障管道通畅。正是通过持续的大剂量腹腔冲洗及通畅引流，患者即便是在出现十二指肠瘘、结肠瘘的情况下，也未发生明显腹腔感染。冲洗过程中需注意冲洗液应适当加温(37 ℃)，避免大量低温液体进入腹腔；冲洗应以快速持续为宜，在手术过程也应当注意连接负压持续冲洗，避免腹腔引流管堵塞。
