一例特重度烧伤致感染后肾小球肾炎病例分析
感染后肾小球肾炎（postinfectious glomemlonephritis，PIGN）是一种与皮肤黏膜感染密切相关的肾小球肾炎，对PIGN是否使用激素治疗存在很大争议，现报道1例特重度烧伤致感染后急性肾小球肾炎伴急性肾损伤，使用激素治疗成功的病例。
病例资料
患者，男，53岁。因头面颈部、躯干、四肢、臀部火焰烧伤5 h，于2013年9月5日入住我院烧伤科。否认有高血压及糖尿病史。入院时生命体征平稳，Bp：140/90 mmHg，心、肺、腹无明显异常。头面颈、躯干、臀部、四肢见烧伤创面，总面积约64%，当时化验尿常规及肝肾功能均正常。
入院诊断：特重度烧伤（全身多处烧伤浅Ⅱ度总体表面积12%，深Ⅱ度总体表面积达52%），轻度吸入性损伤。按烧伤专科诊断治疗护理，9月25日创面分泌物培养为金黄色葡萄球菌生长，10月6日后多次尿常规示血尿、蛋白尿阳性，并出现明显肉眼血尿，血肌酐增高达200 μmoL/L，考虑PIGN，予抗感染及黄葵胶囊口服治疗。
血尿、蛋白尿无好转，行肾穿刺活检术，病理结果镜下见系膜细胞及内皮细胞弥漫增生，血管袢闭塞，伴小的细胞性新月体形成，光镜下基底膜无明显增厚及双轨征，未见明显。肾小球硬化及间质纤维化，间质散在炎症细胞浸润，考虑为毛细血管内增生性1肾小球肾炎，见图1。临床上称为PIGN。
入院后血糖高，监测餐后血糖波动在12～18 mmoL/L，糖化血红蛋白6.9mmoL/L，诊断为2型糖尿病，予皮下注射胰岛素控制血糖及糖尿病饮食。考虑患者PIGN支持辅助治疗效果不佳，血肌酐逐渐上升，11月28日给予甲泼尼龙250 mg×3 d，冲击治疗，后改为泼尼松60 mg口服，1次/d，12月12日给予环磷酰胺0.4 g×2 d，静脉滴注；病情稳定后12月17日出院，12月31日在门诊停用激素治疗，2014年1月16日再次因血肌酐增高入住肾脏科，一般支持治疗无效，1月27日再次加用足量激素泼尼松60 mg口服，血肌酐逐渐下降，肉眼血尿消失，但多次复查尿潜血及尿蛋白均为阳性。3月22日再次行肾脏穿刺活检术，光镜下见肾小球内细胞轻度增生，系膜基质增多，银染见基底膜似有“双轨征”。电镜下见基底膜弥漫均质增厚，厚度约750～950 nm，系膜细胞和基质增生，少许低密度电子致密物沉积，病理诊断为系膜增生伴糖尿病性基底膜增厚，见图2。
继续激素加免疫抑制剂治疗（泼尼松60 mg口服，1次/d；环磷酰胺0.4 g，连续2 d，静脉滴注，隔15 d，1次）。3月30日复查血肌酐降到正常范围，尿蛋白定量2.96g/24h。
讨论
该患者主要临床特征是原无肾脏病史，特重度烧伤后入院时尿常规和血肌酐也正常，烧伤20 d后创面出现金黄色葡萄球菌感染，后出现血尿、蛋白尿，继而血肌酐增高。根据临床特点，排除了自身免疫性疾病，考虑为“感染后急性肾炎综合征”。做肾穿刺病理活检所见：系膜细胞及内皮细胞弥漫增生，血管袢内大量细胞浸润，血管腔闭塞；嗜复红蛋白上皮下大量沉积，个别小球见细胞性新月体形成。间质见散在炎症细胞浸润。病理诊断为毛细血管内增生性肾小球肾炎，与临床诊断基本相符。
PIGN往往高发于儿童，且预后良好。主要病理表现为弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎，37%的患者发现细胞性新月体。Nasr等随访超过3个月的65岁以上老年PIGN患者72例，只有22%完全恢复，44%有持续肾功能不全，33%进展到终末期肾衰竭。
本例患者虽然无明确糖尿病病史，但住院后通过监测血糖确诊糖尿病，第2次肾脏病理，经电子显微镜检查，发现有糖尿病性基底膜增厚，为I～Ⅱ期糖尿病肾病改变。PIGN是否用激素治疗，尚存争议，一般情况下，不主张激素治疗，特别是激素冲击治疗必需慎重。但经过4周规范治疗无好转者，或者合并有“新月体”肾小球肾炎，不少作者给予标准量激素治疗。
国内研究发现，对肾病综合征患儿使用糖皮质激素治疗可有效减少尿蛋白及镜下血尿，促使肾功能、血压较快恢复，改善预后，减少肾脏慢性病变。也有些荟萃分析认为，激素治疗与疾病预后关系不明显。本例患者经抗感染及支持治疗后，尿检及肾功能均无改善趋势，在充分权衡利弊情况下，使用激素及免疫抑制剂治疗，肾功能逐渐好转但门诊随访时过早停用激素治疗，导致血肌酐再次增高，重新使用激素后。肾功能恢复。
本例患者还有1个合并症是2型糖尿病，隐性的糖尿病肾病在感染、炎症和烧伤应激情况下，也可以表现为大量蛋白尿和急性肾损伤，因此，在使用激素治疗前，一定要通过肾组织病理学鉴别。
