烧伤后面部瘢痕挛缩畸形的治疗探讨
面部是最具特征性的暴露部位，面部的眼、耳、鼻及口等器官和谐地构成人体的容貌，管理着视、听、嗅、呼吸、饮食、说话以及表情等重要功能，遭受烧伤损害，轻者留下瘢痕，重者造成毁容，严重影响患者的面部形态及功能，并给患者带来巨大的精神和心理影响[1-2]，整形外科医师应最大限度地修复重建患者的面部容貌和功能。
一、治疗原则
1.
手术时机：面部瘢痕手术治疗，一般应等瘢痕充血消退、成熟稳定，通常在烧伤创面愈合9个月至1年后、瘢痕已发生软化时再做整形手术为宜[3]。在瘢痕早期充血阶段进行手术，不仅手术时出血较多，而且术后会产生更多的增生性瘢痕，尤其在植皮部的边缘部分更为显著。
在等待期间可采用弹性绷带压迫治疗、硅胶膜黏贴等非手术治疗以促进瘢痕软化。对瘢痕增生较轻者，等待常是最好的办法，因增生性瘢痕日久多能自行平复。
在全面部瘢痕挛缩，存在严重的睑外翻或小口畸形时，为防止角膜过久暴露而造成失明的严重后果，或利于进食，应及早进行局部的睑外翻纠正术或小口开大术。面部其余部位的瘢痕，则等待瘢痕增生期消退后再进行手术治疗。
2.
面部分区：面部由若干形态单位组成，按解剖部位通常可分为前额区、鼻区、上唇区、下唇和颏区、眼睑区和颧颊区[4-5]。面部分区与面部的自然皱褶、皮肤纹路及皮肤张力一致，不同区域其皮肤质地和皮下组织厚度各不相同，整形修复手术时，首先应遵循面部分区原则，保持面部固有形态结构特征，在涉及面部某一器官如鼻修复时，还应遵循该器官的亚单位分区原则[6]，避免将面部的正常形态单位一般化地合并或随意拼凑。
3.
形态与功能效果的兼顾：面部的形态与功能并重，在行面部组织缺损、器官修复再造时，除恢复功能外，还要兼顾到形态，如皮肤的色泽、器官的轮廓等，要结合美容外科的技术与原理提高面部瘢痕挛缩畸形的整复效果；在恢复皮肤软组织缺损的同时，应考虑骨轮廓缺陷的弥补，使整复后的颜面各部获得相对对称及和谐美的效果[7-8]。
二、治疗方法
治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，通常选择最简单的治疗方法以获得最好的治疗效果，本文主要探讨手术治疗。
（一）非手术治疗
主要适用于瘢痕增生期及作为手术后的辅助治疗。应用弹性绷带或面具压迫、药物涂抹及硅胶膜黏贴等，促进瘢痕软化，减少植皮区挛缩及植皮边缘瘢痕增生。
（二）手术治疗
常用的手术治疗方法有局部瘢痕切除整形术，随意皮瓣、轴型修复术，皮片移植术，皮肤软组织扩张术，管状皮瓣、预构皮瓣及游离皮瓣修复术等[3,6-11]，根据畸形特点和局部条件可依次选择或进行组合选择。
1. 瘢痕切除整形术：包括局部单次或多次切除瘢痕缝合术，主要适用于面部狭长、索条状瘢痕的切除整形。
2. 随意型皮瓣：随意型皮瓣又称任意皮瓣，相对轴型皮瓣修复术而言，皮瓣内无知名血管，按供区距受区部位的近远分为局部皮瓣、邻位皮瓣及远位皮瓣三大类。
（1）局部皮瓣：局部皮瓣包括推进皮瓣、旋转皮瓣及交错皮瓣，由于局部皮瓣其颜色、质地及结构特征等与周围皮肤相匹配协调，为修复面部瘢痕最常采用的皮瓣[12]，缺点是单纯的局部皮瓣较小，常不敷应用，常先行面部瘢痕周围正常皮肤组织扩张，然后设计成局部皮瓣进行转移修复，以增加皮瓣面积，减少面部继发缺损创面。
（2）邻位皮瓣：邻位皮瓣与局部皮瓣的区别在于它与缺损部位不相连，最常见的是额部皮瓣带蒂转移修复鼻部，颈肩皮瓣或颈胸皮瓣带蒂转移修复下颌等[13]。为减少面部继发缺损创面和增加皮瓣面积，邻位皮瓣也常先行扩张，然后进行转移修复。
（3）远位皮瓣：面部局部或邻近无皮瓣组织可利用时，可考虑用身体较远部位作为皮瓣供区[14]。如采用下胸、上腹部的皮瓣组织，通过前臂携带修复面颊部；采用上臂内侧皮瓣直接带蒂转移修复面部。虽然远位皮瓣常作为随意型皮瓣进行转移修复，但也可设计成轴型皮瓣或游离皮瓣进行转移修复。为增加皮瓣面积，减少继发缺损创面，远位皮瓣也常先行组织扩张。由于远位皮瓣与面部不相邻，修复后的皮瓣颜色、质地与周围正常组织不相匹配，且多需肢体固定、断蒂及治疗时间长等缺点，常作为备用选择。
3.
轴型皮瓣：轴型皮瓣相对随意型皮瓣而言，皮瓣内有知名血管。轴型皮瓣由于其血供丰富、成活率高、色泽及质地较近似，修复面部瘢痕可获得良好的外形及功能。如部分面颊、下颌部瘢痕可用锁骨上皮瓣、胸三角皮瓣、下位斜方肌皮瓣、颏下皮瓣修复等[15-16]。轴型皮瓣结合与皮肤软组织扩张术联合应用，使轴型皮瓣的运用更加灵活、应用范围明显扩大，常用于：（1）额区、颞区轴型皮瓣移转后供区不能直接缝合而需植皮影响美容效果；（2）大面积烧伤后皮源紧缺；（3）需要修复的缺损较大，轴型皮瓣供区面积不足。
4.
管状皮瓣：管状皮瓣又称皮管，自1920年Gillies报道以来一直作为整形外科传统的治疗方法，至今仍有一定的临床应用价值[17]，如可选用上臂内侧皮管修复鼻部，选用胸腹联合皮管修复面颈部。管状皮瓣因手术次数多、疗程长、术后皮瓣臃肿及颜色不匹配等缺点，常作为最后的选择。
5.
预构皮瓣：预构皮瓣是整形外科的重大创新，1971年Orticochea[18]首先在临床上应用颞浅血管预构耳后皮瓣用于全鼻再造。1981年Yao[19]报道用旋股外侧动静脉血管束先期植入右大腿内侧皮瓣内，6周后二期作为游离皮瓣的血管蒂，进行吻合血管游离移植修复1例大面积烧伤后颌颈部瘢痕挛缩。
随后国内外研究者相继报道了其临床应用：美国学者Pribaz等[20]报道了他们十年来有关预构皮瓣在头颈的临床应用及基础研究的经验；Khouri等[21]采用预构扩张的锁骨上皮瓣修复面部缺损；李养群等[22]应用颞浅血管，预构颈部扩张皮瓣修复大面积面部皮肤缺损；刘元波等[23-24]以颞浅动静脉为蒂，将颞顶筋膜岛状瓣植入耳后乳突区，预制扩张筋膜皮瓣，将耳后乳突区扩张皮瓣转化为可以带蒂转移的岛状筋膜皮瓣，用于修复面部缺损；李青峰等[25-26]建立以旋股外侧动脉降支为蒂的筋膜瓣，与面动脉或甲状腺上动脉吻合，植入颈胸部皮下，于筋膜瓣下放置皮肤扩张器，扩张完毕后形成以植入血管为蒂的预构岛状超薄皮瓣，用于面颈部皮肤缺损的修复。
这些研究者在原不存在知名血管的部位，用血管植入皮瓣的方法，通过血管新生或血循环改道重建等方式，将随意型皮瓣改造为轴型皮瓣，然后利用植入的血管蒂作为携带组织，进行吻合血管的游离移植或带蒂岛状移位。目前文献中报道的携带组织有单纯血管束、带血运的筋膜瓣、肌肉瓣和大网膜血管等。
常规皮肤扩张技术形成的任意皮瓣，由于人体固有皮肤血管构筑方面的限制，皮瓣血供差，扩张皮瓣切取转移时，皮瓣的利用率低，转移范围受限，常需增加附加切口。皮瓣预构与组织扩张相结合可使任意皮瓣形成携带有血管束的轴型皮瓣，提高皮瓣的血管化并安全转移，同时可使供区提供更大面积的皮瓣。
由于预构皮瓣不受正常血管供区的限制，按需要构制皮瓣，行吻合血管游离移植时，血管口径大、蒂长，提高了吻合的成功率，且在面部瘢痕邻近部位如耳后、锁骨上形成的预构扩张皮瓣质地好，色泽佳，同时供区遗留功能障碍少，继发创面可闭合，因而预构皮瓣与组织扩张及游离皮瓣技术相结合不失为大面积面部瘢痕修复重建较为有用的治疗方法，值得临床进一步推广应用。
6.
游离皮瓣：游离皮瓣自1972年临床成功应用以来，对整形外科的学科发展起到了巨大的推动作用。游离皮瓣相对远位皮瓣和管状皮瓣而言，可减少手术次数，缩短疗程，并能解决其他治疗方法难以解决的疑难病例，成为不可替代的治疗[27-29]。游离皮瓣修复大面积面部瘢痕，临床常采用以旋肩胛动脉为蒂的肩胛区皮瓣及以胸背动脉为蒂的背阔肌肌皮瓣，其优点为血管口径粗、蒂长、解剖恒定、可供切取面积大、一般不超过8
cm宽时可直接拉拢缝合，且供区隐蔽，对患者的功能及外形影响较小。
游离皮瓣与组织扩张相结合可增加皮瓣切取面积，供瓣区多可一期闭合。如Thoma等[30]报道将肩胛区皮瓣预先扩张后，再行吻合血管游离移植修复重建面部缺损；Angrigiani等[31]报道采用扩张的双侧背部肩胛（肩胛-肩胛旁）游离皮瓣修复5例全颜面瘢痕，鼻缺损另外采用额部皮瓣或前臂游离皮瓣进行修复，皮瓣全部成活，治疗效果满意；Sakurai等[32]报道采用扩张的单侧背部游离皮瓣（28
cm×27 cm）修复1例全颜面部瘢痕，同时用此皮瓣进行鼻缺损再造，获得满意的治疗效果。
游离皮瓣与预构皮瓣及组织扩张相结合可形成预构扩张游离皮瓣，作为游离皮瓣进行移植，如沈祖尧等[33]将胸背动、静脉-背阔肌肌束，移位植入侧胸部皮肤下预构皮瓣，同时在该皮瓣下放置扩张器，扩张完成后形成以胸背动静脉为血管蒂的轴型皮瓣，胸背动静脉分别与甲状腺上动脉及颈外静脉吻合，修复1例颌颈部瘢痕，供区直接缝合，皮瓣成活良好。此项技术结合了血管植入预构轴型皮瓣、皮肤扩张及游离皮瓣三种技术，是皮瓣外科的新发展，其优点是血管蒂可选择，皮瓣薄，血供好，供区可直接闭合。
7.
皮肤软组织扩张术：皮肤软组织扩张术被认为是20世纪80年代后一项极有临床应用价值的整形外科新技术，也可以认为它是一种特殊的皮瓣，尽管此项技术费时较长，有较高的并发症等缺点，但由于面部瘢痕局部正常组织扩张可使供区提供较大面积的扩张皮瓣，术后色泽、质地、厚薄与面部相似，整形后的外观美容效果好，且不会造成供区缺损，临床应用十分广泛，为目前手术治疗的常用方法[3,34-36]。常用于面部瘢痕在其周围或下颌、耳后、颊、颈、胸及额部等有正常皮肤可供扩张时使用。常选择采用：（1）面部正常皮肤扩张；（2）颈部正常皮肤扩张；（3）额部正常皮肤扩张；（4）耳后正常皮肤扩张；（5）乳头以上颈胸部正常皮肤扩张。面部瘢痕邻近正常皮肤不足时，也可选择远位正常皮肤扩张如上臂、侧胸等。组织扩张为供皮区或供瓣区进行预扩张，可解决皮肤组织来源不足的问题，如供皮区扩张后进行取皮、扩张随意型皮瓣及轴型皮瓣、预制扩张皮瓣等。皮肤扩张后其应用形式有扩张后随意型皮瓣、轴型皮瓣和游离皮瓣。
严重烧伤致面部器官的部分缺损或全部缺损，用扩张后的额部皮瓣行鼻下部或全鼻再造已成为比较公认的首选方法，具有比较鲜明的优点：（1）额部继发创面可以直接缝合；（2）扩张后的额部皮瓣较薄，血运好，有利于塑形，外形效果好。若额部无条件时，扩张后的上臂及前臂皮瓣均可完成全鼻再造。耳区的扩张薄皮瓣加雕刻完善的自体肋软骨移植行耳郭再造也可取得较好的效果。采用颞区及耳区瘢痕皮肤，形成带血管蒂的瘢痕皮瓣对耳郭部分缺损的修复也有现实意义。
8.
游离植皮：游离植皮是治疗面部瘢痕、特别是全颜面瘢痕常用而有效的手段。过去多主张根据面部形态解剖分区进行分区植皮修复[37]，但有研究者报道全颜面瘢痕患者施行整张植皮，术后远期随访可获得满意的治疗效果[38]，提出整张植皮是治疗全颜面瘢痕较为理想的方法。
（1）供皮区的选择：面部眼睑或唇部瘢痕外翻矫正后等小面积创面的修复，可选择耳后、上臂内侧、锁骨下等部位，皮片移植后色泽改变较小。较大面积植皮可选择侧胸部、背部或进行组织扩张取皮。
（2）瘢痕切除的范围与深度：面部瘢痕切除，原则上应彻底切除挛缩的瘢痕组织，使眼睑、唇部、鼻翼恢复到正常位置，但不可损伤眼轮匝肌和口轮匝肌，也不宜切除脂肪组织，以恰好切到脂肪球为度，或可在脂肪表面保留一层菲薄的瘢痕组织，利于外貌的恢复。
（3）皮片选择：面部游离植皮常选用厚的中厚皮片。厚的中厚皮片切取面积大、成活率高、移植后皮片颜色、质地及功能较好。仅在小面积修复时，为使与面部小植皮区周围的颜色接近，可选用耳后、锁骨下或上臂内侧等部位的全厚皮片。
（4）分区植皮：分区植皮的目的是使一部分植皮的皮片收缩稳定后，再行另一部分植皮，如先行眼睑和鼻部分区植皮，然后进行颧颊、上唇、下唇和颏部等部位植皮，以减少面部继发畸形的产生。分区植皮的优点是全厚、中厚皮片均可，分区轮廓清楚，可减少口周和睑裂的环状挛缩畸形；缺点是需多次手术，各区间拼缝瘢痕及皮片色泽不一致。
（5）整张植皮：整张植皮适用于广泛的面部瘢痕，一次全部切除瘢痕组织。整张植皮的优点是一次手术，皮片的拼缝少，色泽一致；缺点是各形态单位的轮廓不明显，术后皮片收缩，会产生眼睑外翻、鼻梁下陷平坦等继发畸形。
三、存在的问题及展望
烧伤后面部瘢痕挛缩畸形尽管可以通过多种方法进行有效治疗，但是由于面部瘢痕常是多部位、多器官受累，在进行修复时常遇到可供选择的局部皮肤组织匮乏，特别是大面积烧伤患者体表受伤后，现成的轴型皮瓣供区有限，而已经发现并在临床使用的游离皮瓣，在血管蒂的长短、口径大小、变异程度以及皮瓣部位的厚薄、质地及颜色匹配等方面难以求全，因而其整形、修复及重建面部的难度较大。
皮瓣预构与组织扩张相结合，把经过选择的血管蒂和皮瓣技术、组织扩张结合起来，预先构制成比较理想的轴型皮瓣，或形成预构扩张游离皮瓣，可使皮瓣安全转移，并可使供区提供更大面积的皮瓣，较好地解决了皮瓣移植中供区受限的问题，为大面积面部瘢痕的治疗带来了新的思路、开辟了新的途径。但预构皮瓣增加了手术次数，治疗时间长，同时早期对感染和其他损伤的耐受性较正常皮瓣差，且基础理论研究尚需深入如：（1）新生血管成熟需要多长时间；（2）预构皮瓣的血供由哪几方面组成；（3）预构血管与受区血管的关系如何；（4）如何缩短预构时间；（5）组织扩张对预构的影响等。相信随着研究的深入，各种促进血管化方法的改进，预构皮瓣与组织扩张及游离皮瓣的结合必将在理论与临床上得到进一步发展和完善。
因烧伤等原因而丧失面部主要器官和脸部形态的严重畸形患者，由于人脸面部精细的五官结构，丰富细致的表情，现有整形技术尚无法完美重建或再造人脸面这一复杂的人体结构，是目前医学面临的重大难题之一[39]。同种异体复合组织移植（composite
tissue
allotransplantation，CTA）或异体脸面移植是重建这类患者脸面的惟一有效手段，也是目前国际上最具挑战性，最具争议的手术之一，其焦点问题主要在于技术的可行性、免疫排斥、术后患者需要长期应用免疫抑制剂可能导致发生感染和肿瘤的机会增加、巨大的医疗费用、社会心理以及伦理等诸多方面[40-41]，必须谨慎权衡这些利弊才可决定是否手术。可以预见，随着上述诸多问题迎刃而解，严重毁容患者有可能从这项新技术中受益。
