额部撕脱伤修复后皮瓣臃肿畸形病例报告
1 病例资料
患者男性，26 岁，因车祸撕脱伤伤后额部皮肤臃肿 14 年 余,于 2018 年 11 月就诊。患者 14 年前因车祸外伤致右侧额 部皮肤全层裂伤，于当地医院急诊予以清创缝合，术后局部 皮瓣增厚臃肿。入院查体：右额部可见一皮肤隆起，呈三角 形，三边长分别约为 7.0、6.5、2.5 cm，边缘色白，质韧，略凹 陷，局部凸起增厚，表面无破溃，无眉毛缺失及牵拉变形，抬 眉皱眉等无不适（图 1）。入院诊断：额部皮肤臃肿畸形（撕 脱伤后）。
2 手术方法
于全身麻醉下行皮瓣修薄术。术中沿臃肿皮瓣边缘设计 切口，切开皮肤，皮下可见断裂的额肌游离断端；用尖刀组织 剪充分分离皮肤与皮下层，注意保护真皮血管网，可见皮下 组织增厚，为一软组织垫（图 2），质稍韧，与周围组织粘连；充 分游离，完整切除，大小约为 2.7 cm×2.0 cm×0.4 cm（图 3）， 送病理检查。冲洗术区，缝合肌肉断端及皮下组织，放置引流 条，修整皮缘缝合皮肤，局部适当加压包扎固定。 术后病理显示：纤维脂肪组织增生（图 4）。术后 7 d 拆 线，右侧额部皮肤平整（图 5）。6 个月后随访，右侧额部皮肤 平整，与周围皮肤在同一个平面，外形及皮肤颜色、质地良 好，痛温触觉与周围皮肤无明显差别，患者满意。
3 讨论
额部的解剖层次由浅入深分别是：皮肤、皮下组织、额 肌、额肌下疏松结缔组织、骨膜。额部皮肤较厚，平均约为 2.381 mm[1] 。皮下脂肪较薄，厚度约为 1 mm。额部皮肤、皮下 组织、额肌连接紧密，不易分离。额肌上端起自帽状腱膜，止 于眉毛上缘的真皮层，额肌收缩可使眉毛上抬并轻度上提上 睑，维持额部皮肤向上的张力[2] 。 创伤后皮瓣可表现为凹陷或隆起，这可能与损伤的组织 层次有关。头面部外伤致深部组织肌肉断裂，常表现为局部 凹陷。这是由于肌肉可以分隔损伤的皮下脂肪层与骨膜层， 当深部肌肉断裂，可形成贴骨瘢痕粘连带，从而形成贴骨瘢 痕，表现为局部的凹陷。但外伤后也可见皮肤隆起，表现为皮 瓣臃肿。目前认为皮瓣臃肿形成的原因：⑴当皮肤受到切线 方向挫裂伤、切割伤、撕脱伤后，会造成皮肤皮下甚至更深层 组织与其深面组织分离。伤口愈合后，在受伤层面上会留下 一层增生的纤维组织，随着皮下纤维层以及皮肤局部伤口纤 维组织的挛缩，形成外伤性的臃肿畸形[3] 。⑵皮瓣缺血再灌注 损伤及慢性炎症反应刺激导致真皮增厚[4] 。⑶流体力学的方 向向下，而不是向上，这样引起静脉和淋巴液体淤积，静脉和 淋巴回流不畅。⑷皮瓣移植术后存在 U 形皮肤切口，也是导 致臃肿畸形的一个原因。 该患者额肌断裂，但并未表现为局部的凹陷，而呈现局 部皮肤明显隆起增厚，仅切口处表现为凹陷性线性瘢痕，术 中可见增厚的组织为一纤维脂肪垫。此种病例比较少见，具 体机制尚不清楚，有待进一步研究。可能原因：⑴切割伤后致 额肌断裂，在伤后立即清创缝合时未缝合断裂的额肌，皮下 脂肪层与骨膜层未被额肌分隔开，形成了贴骨瘢痕粘连带及 瘢痕增生挛缩，造成局部皮肤的隆起。⑵额肌收缩力量较大， 额肌断裂，局部失去了额肌向上的作用力，使局部组织张力 降低，皮下组织增生堆积，形成一软组织垫。⑶流体力学的方 向向下，静脉和淋巴液淤积，静脉和淋巴回流不畅。 基础实验研究认为，创伤后局部皮肤是否隆起可能与皮 下纤维组织与脂肪组织的量的变化相关。创伤后皮瓣未隆起 说明创伤前后皮下组织总体积不大，那么当创伤愈合过程中 纤维化区域增多，脂肪细胞所占的区域必然减少，结合创伤 后早期会出现脂肪分解的现象，这可能是通过伤后机体启动 脂肪分解途径使脂肪细胞减少，为纤维化进程做空间上的准 备[5] 。该患者局部皮肤明显隆起，提示创伤后皮下组织总体积 增大，术中可见一皮下软组织垫，病理显示是纤维组织以及 脂肪组织共同增生，这说明创伤后局部皮肤可由于皮下纤维 组织以及脂肪组织的增生表现为皮瓣隆起臃肿；也可以仅仅 因为切口纤维以及皮下纤维挛缩，表现为皮瓣隆起臃肿，但 整体皮下组织量并无增加；也可因纤维化区域与皮下脂肪的 此消彼长维持总体积不变而不表现为隆起。对各自具体的机 制及其原因有待进一步研究，从而为外伤后防治臃肿畸形提 供参考。 避免外伤后臃肿畸形的方法：⑴当头面部伤口较深且深 达骨面时，可行皮下组织肌肉瓣转移缝合术，即在清创时修 整损伤较重的一侧肌肉，修整后在肌肉层伤口下方两侧骨膜 上顿性潜行分离形成肌瓣，间断缝合骨膜后，将肌瓣推进覆 盖骨膜缝合处上方，间断缝合肌肉组织，将缝合结合位点在 垂直方向上偏离骨膜缝合位点约 2 mm，形成错层结构。这样 健康的肌肉组织分隔了损伤的皮下脂肪层、骨膜及骨面，从而有效地抑制了瘢痕粘连带的形成，避免了贴骨瘢痕形成后 挛缩引起皮瓣隆起臃肿[6] 。⑵消灭死腔，皮缘对位缝合。⑶对 于损伤程度轻，组织缝合张力较小的伤口，在真皮层行改良 埋没垂直心形褥式减张缝合[7] ，缝合针走行在真皮与皮下组 织交接处，这样既不会对切缘的真皮产生损伤，同时也可使 连接处距真皮较近，利于皮缘的对合。⑷对于损伤程度较重， 缝合张力较大的伤口，皮下脂肪层及真皮组织可采用皮下远 位减张缝合技术，逐层减张缝合[8] 。⑸术后术区应予以适度的 加压包扎以及局部制动，因局部制动有利于切口愈合以及皮 肤与深层组织的粘连；适度的加压包扎则能减少渗出以及死 腔的形成，促进静脉回流，使创面愈合后皮瓣平整[3] 。
参考文献略。
