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一例幼年烧伤后严重足畸形的手术牵引诊疗分析

2022.3.15

1 病例资料

患者，女性，12岁，出生后4月被开水烫伤右下肢，于当地医院住院治疗，具体烧伤深度及治疗用药不详，创面自然愈合后右足、踝、小腿及腘窝部有瘢痕增生挛缩畸形，未做过正规的抗瘢痕治疗及手术整形。患儿近2年右足畸形逐渐加重，步行时及步行后足踝部疼痛。

入院查体：患儿一般状况好，体型偏胖，右足背、踝部、足跟、小腿、腘窝瘢痕增生挛缩，瘢痕张力线呈纵行、张力大，瘢痕无充血但是未软化；足踝部关节畸形脱位，前足（包括足掌及各趾）向外侧旋转100°～-110°，同时向近侧挛缩；足跟向外侧旋转约70°，同时向近侧挛缩；站立时足跟及跖骨远离地面，由距骨及跗骨负重。CT片显示：右足跟距关节脱位，距骨、跗骨、跖骨之间及各跗骨之间的位置关系都不正常，（与健侧相比）右足所有骨质发育均差、体积小、骨密度低、形态异常（图1）。

A．术前正位；B. 术前侧卧位；C.术前CT

图1 患者女，12岁，右足背、足踝、小腿、腘窝烧伤后瘢痕11年半，右足踝部畸形

2 治疗方法

2014年5月12日全麻下行右足瘢痕松解、克式针置入及植皮术，术中沿足背、小腿远端、足跟三者之间的瘢痕粘连处切开，术中注意观察层次，切开范围局限于瘢痕深面至皮下组织，尽量不使肌腱、关节及骨组织外露，没有做肌腱切断延长、没有做关节囊切开松解；一边手法牵引足趾及足跟，一边切开、松解瘢痕粘连。术中切开瘢痕后发现足跟及前足均处于习惯性脱位状态，将其勉强牵拉至相对正常位置后不能维持稳定性；于右小腿中段横向或斜向留置直径2.5mm克氏针1枚、直径3.0mm克氏针2枚，于右足跖骨横向、斜向留置直径2.5mm克氏针3枚，跟骨横向留置直径3.0克氏针1枚，在跟骨与跖骨之间留置一个U形克氏针，将二者作分离式牵引；以克氏针为支点，用橡皮筋在小腿、跟骨及前足跖骨克氏针之间作桥接，将前足向正常位置（内旋、跖屈）牵引。

瘢痕松解完毕至牵引装置安装结束，足踝部没有肌腱、骨、关节外露，形成的创面植中厚皮打包固定；在跟骨处交叉留置3枚直径1.0mm克氏针，两端折弯，末端束状结扎，为跟骨牵引锚，备用；右腘窝、小腿近段的纵向索条状瘢痕用4对连续Z成形皮瓣修复。术毕用无菌纱布及棉垫加压包扎右下肢术区，石膏托固定右膝关节于伸直位、踝关节于90°位。因为患者右踝关节的各骨质发育差、骨质之间没有发育形成正常的关节面及韧带联系，因此术中没有作即时影像检查试图解剖复位。

3 结果

术后11d首次更换敷料，见足踝部皮片全部成活，腘窝小腿皮瓣全部成活。清洁消毒后继续维持原位置加压包扎、石膏托固定（图2）。

A．术后11d，正位；B.术后11d，侧位；C.术后11d，足底

图2 瘢痕松解、皮瓣转移、植皮、克氏针及橡皮筋牵引术后11d

术后25d，在术中留置的克氏针基础上制作牵引架，将各足趾及跖骨头向拉长、跖屈、内旋方向牵引；将足跟向内旋、拉长方向牵引（图3）。术后78d，右足各足趾及足跟复位，足踝部及足背植皮区明显扩张（图4）；拆除牵引架出院，夜间应用石膏托固定踝关节于90°位（图5），白天逐渐下地负重。2015年1月27日，瘢痕松解植皮术后260d、牵引架拆除术后182d，患者右足外形、功能较术前明显改善，手术植皮区轻度回缩，步行时及步行后右足踝无酸困、疼痛，CT片显示：右足踝各关节基本复位，骨骼体积及骨密度较术前改善（图6）。