皮肤扩张器法治疗手套状皮瓣术后重度虎口挛缩病例分析
外伤致手部皮肤缺损，常用带蒂腹部皮瓣、游 离股前外侧皮瓣修复。若手部皮肤缺损面积较大， 常见全手皮肤脱套伤，为了手术安全及便利，皮瓣 转移时会将拇指处于内收位修复，因此，部分患者 在皮瓣修复术后易导致虎口挛缩畸形。按照顾玉东 等[1] 的观点，临床上测量虎口间距为健侧的 50％以 下定义为重度挛缩。皮肤扩张技术最早应用于耳畸 形等，是利用皮肤扩张原理来获得足够的皮肤覆盖 创面[2] 。受此启发，自 2017 年 2 月至 2018 年 10 月, 四川现代医院手外科对收治的 7 例手部手套状皮瓣 术后导致虎口重度挛缩患者采用皮肤扩张器扩张皮 瓣进行修复，获得了较满意的疗效。现报道如下。
1 临床资料
本组共 7 例患者。男性 5 例，女性 2 例；年龄 26～48 岁，平均 36.5 岁。均为外伤导致手背大面积 皮肤缺损行手套状皮瓣修复后并发虎口挛缩畸形。 根据 Jenson 等[3] 测量方法于术前测量患者的虎口外 展角度为 0～30°，平均 20.4°。致伤原因包括热压 伤、机器绞伤、轮辐伤等。其中，腹部带蒂皮瓣修复 术后 4 例，股前外侧游离皮瓣修复术后 3 例。皮瓣 修复术后到入院行皮肤扩张术为 3～12 个月，平均 4.2 个月。
2 手术方法
2.1 一期手术 根据手背皮瓣的大小，选择扩张器 的容量（50～100 ml）及型号。在臂丛麻醉下，予以上 臂绑气囊止血带。沿手背皮瓣桡侧边缘正常皮肤处 切开长约 5 cm 切口，用组织剪钝性分离至深筋膜下 及对侧皮瓣边缘，直至空腔能够容纳平铺扩张器为 宜，松止血带，彻底冲洗、止血；放置扩张器于皮瓣 下腔隙，保持扩张器均匀平整，将注射壶置于扩张 器的对侧，并行扩张器初始注入 10～20 ml 生理盐 水，然后逐层缝合切口。术后 2 周拆线，10～14 d 向 扩张器内注入生理盐水进行扩张，间隔 3～4 d/ 次， 注水量 5～10 ml/ 次。每次注水量以扩张器对皮瓣表面产生一定的张力，指压皮瓣后由白转红为度。 注水期 1～2 个月。静止扩张 1～2 周行二期手术。
2.2 二期手术 经注射壶抽出扩张器内生理盐水； 于皮瓣背侧扪清拇指边界，沿拇指桡侧边界设计 “Z”形切口至虎口根部，长约 7 cm；掌侧切口以背侧 “Z”形切口相对设计，切开皮瓣，将扩张器取出，于 切口根部切开松解并开大虎口，用 1、2 枚克氏针固 定第一、二掌骨于外展位，以避免回缩。必要时切断 挛缩的拇收肌，并对掌指关节囊周围组织进行松 解，松解幅度以扩张皮瓣所能延伸长度为限。将扩 张的皮瓣推移嵌入虎口，皮瓣基底部用 0 号可吸收 线逐层悬吊固定减张，虎口皮肤三角瓣用 5-0 可吸 收线无张力对偶缝合，放置引流片，以适量纱布加 压包扎。术后 24 h 予以广谱抗生素预防感染及对症 治疗。术后 2 周拆线，3～4 周拆除内固定开始关节 功能锻炼。
3 结果
本组共 7 例患者。其中 1 例扩张后期因未控制 好压力而发生切口崩开，致扩张器（50 ml）部分边缘 外露，患者每天换药、消毒，静止放置 7 d 后行扩张 器取出及虎口开大术；其余患者二期术后虎口处皮 瓣均血运良好，一期愈合。随访 6～19 个月，测量虎 口开大角度为 60°～85°，平均 75.3°；虎口外展角度 平均增加 54.9°。
4 典型病例
患者男性，26 岁，右手腹部手套状皮瓣修复术 后，拇指与 2～4 指并排行皮瓣修复，小指自近节以 远行残端修整。于 2018 年 3 月予以右手背埋置 100 ml 扩张器，埋置 14 d 开始注水，每 3～4 d 注 水 1 次，5～10 ml/ 次，注水约 120 ml 停止，静置 10 d 后手术取出扩张器行虎口开大术。术后随访 3 个 月，拇指外展 85°，对指、对掌功能良好（图 1）。 5 讨论 皮瓣术后导致虎口挛缩的患者对再次手术、特 别是对额外供区的损害均有所顾虑。而前期行皮瓣 手术后，可供选择的皮瓣供区亦受到限制。应用皮 肤扩张原理行扩张的多余皮肤覆盖虎口皮肤缺损， 不用另外选择供区设计皮瓣，无需植皮，患者容易 接受。以往应用皮肤扩张器于各种烧伤、瘢痕挛缩 处，如颈部、耳后、腋窝、四肢关节等部位，其扩张皮 肤一般为正常皮肤。宋春琼和敖健飞[4] 报道了皮肤 扩张器法应用于非常规皮肤条件者耳郭再造术，发 现皮肤软组织在被逐渐扩张过程中，扩张的瘢痕周 围皮肤甚至瘢痕组织瓣的血运均得到了增强。有学者认为，扩张本身就有皮瓣或瘢痕瓣的血运延迟功 效，相比于一般的延迟术，扩张组织瓣的血运改善 会更好，提高了皮瓣的成活可能性[5] 。笔者在应用皮 肤扩张器时也发现，不论是游离皮瓣术后还是腹部 皮瓣术后进行扩张，其皮瓣的血运均良好，甚至扩 张后皮瓣有修薄美化的效果[6] 。 拇指的功能对手的整体功能至关重要，正常的 虎口功能在日常生活中必不可少。虎口跨越第一和 第二掌骨，呈三角形，外展开大正常可达 90°。但是， 由皮瓣修复术后导致的虎口挛缩，使拇指与第二掌 骨分离受限。在初次创伤皮瓣手术时将拇指呈内收 或部分内收位，可节约皮瓣面积。但在这种情况下， 拇指的对掌及外展功能会受到直接影响。虎口挛缩 可分为：皮肤挛缩、肌肉挛缩、肌肉挛缩并关节僵 硬[7] 。本组病例均为重度虎口挛缩，拇指指蹼外展角 度恢复是拇对掌功能恢复的前提。当扩张器扩张到 最大容量约 130%时,即使再增加注水量，也不会增 加皮肤的扩张面积。本组所选取扩张器的大小受限 于手背皮瓣的面积，扩张器的体积较小，即使扩张 到总容量的 130%左右停止注水，进入间歇期，部分 病例仍然不足以满足完全展开拇指指蹼的需要。由 于扩张器压力过大还可能导致扩张器外露、感染发 生[8] ，所以手背皮瓣的扩张量决定了虎口外展角度 的大小。虽然理论上皮肤扩张器经过扩张后，可以 获得足够的皮肤开大虎口至正常大小，但实际上本 组病例的虎口外展测量虎口开大角度为 60°～85°， 增加角度为 30°～85°，平均 54.9°，未能达到预期目 标。我们根据侯书健等[9] 提出的虎口功能评价标准， 优良率仅为 42.9%。考虑其原因：(1)拇指外展角度虽 得到了极大改善甚至外展角度正常，但是此评价标 准要求拇指完成对掌环指、小指，才算优良。而拇指 关节解剖较复杂，对掌是一个多关节多手指的综合 运动，2～5 指屈指、对掌功能不佳也会导致捏指动 作不能完成。(2)本组病例初次创伤较重，所有患者 的拇收肌、掌指关节周围均有不同程度的挛缩，而 关节周围挛缩及瘢痕组织松解是否彻底也是虎口 开大的关键。(3)患者的治疗周期较长，均经过多次 手术后手部各关节会出现不同程度的僵硬，最长 1 例患者经虎口开大手术时距离初次受伤已超过 1 年。(4)皮瓣越大、周围软组织条件越好，扩张器可 以有更大的扩展空间，原有皮瓣面积大小限制了埋 置扩张器的大小及可扩张面积。当皮瓣面积太小， 应用本方法有导致外露风险。总之，本术式在手部 原皮瓣下施术，不损伤其他供区，不用植皮，扩张皮 肤质地柔软，血液循环较好。其缺点是耗时长，需要 分次手术，有扩张器外露风险。
综上所述，本方法针对虎口皮肤不足时，可以 提供充分外展所需的皮肤，拇小指对指功能能否改 善尚需患手基础条件另作评估。
参考文献略。
