氨茶碱治疗剖宫产术后不典型头痛病例分析
临床上硬脊膜穿破后头痛（post duralpuncture headache，PDPH）发生率较低。PDPH是产科椎管内麻醉后常见的并发症之一，其机制通常认为是硬脊膜穿破导致脑脊液漏引起的低颅压性头痛。按照头痛疾病的国际分类诊断标准，PDPH必须与体位明显相关，即在坐起或站立15min内头痛加重，平卧后15min内症状逐渐缓解或消失，可伴有颈部僵硬、耳鸣、视力减退、畏光和（或）恶心等症状，年轻人、女性、妊娠、慢性张力性头痛病史者发病率高。其自然病程具有自限性，出现于腰椎穿刺后5天内，一般为12～48h，大多数症状在1～2周缓解。本文报道1例在硬膜外阻滞下行剖宫产术后出现PDPH的病例。
1.临床资料
患者，女，23岁，因“孕2产1、孕38+4周、瘢痕子宫、肥胖症（BMI36.5）”于2018年7月在上虞妇幼保健院行连续硬膜外阻滞下剖宫产手术，硬膜外穿刺在两次操作后成功，手术经过顺利，术后采用静脉镇痛，药物配方为芬太尼0.3mg+布托啡诺8mg+托烷司琼15mg用生理盐水配成100mL溶液，输注速度2mL/h。
术后当晚偶感头痛，疼痛性质和定位均不明确，疼痛数字评分（numerical rating scale，NRS）平卧时1～2分，起床后略微加重，为2～3分，与既往颈椎病症状相似，故未在意。术后第1天，起床后头痛加重伴头晕，NRS4分，颈椎棘突及椎旁有压痛，屈颈受限。产科医师考虑为颈椎病，予卧床、减少颈部活动、热敷、推拿，症状有所缓解。术后第5天，症状明显缓解，NRS1分。
术后第6天晨，头痛症状又加重，NRS3～4分，持续约30min后自然缓解，未告知医师遂出院。到家后，症状加重，疼痛位于双侧颞部伴跳痛，NRS4～5分，平卧症状有所减轻。术后第7天3∶00左右，患者于睡眠中痛醒，为裂痛，位于双侧颞部，NRS7～8分，至外院就诊，予盐酸氟桂利嗪胶囊口服，症状无改善。
术后第8天11：45，因双侧颞部剧痛，在双人搀扶下再次入本院，NRS8～9分，平卧后有所缓解。监测生命体征平稳，实验室检查无明显异常。头颅CT显示：双侧额颞部见弧形略低密度影；两侧大脑半球对称，脑实质内未见异常密度影。脑室系统未见扩张，脑池、脑沟形态与年龄相符。中线结构居中，颅骨未见明显异常（图1）。
影像学诊断：双侧额颞部硬膜下少量积液。入院后予平卧补液等处理，未见效果，于当晚20∶00予生理盐水250mL+茶碱">氨茶碱0.25g静滴，输注时间30min。22∶00头痛开始缓解。次日8∶00患者诉头痛明显缓解，NRS1分，起床后无加重，前一晚睡眠好。继续生理盐水250mL+氨茶碱0.25g静滴，输注时间30min。患者症状明显改善后第3天出院。分别于1周后、1个月后电话随访，诉头痛、头晕无复发，睡眠好。
2.讨论
本例PDPH患者头痛症状不典型，因为麻醉时未发现硬脊膜穿破，加上既往的颈椎病史，所以术后早期将头痛与颈椎病混淆，但因为头痛具有明显的体位性，加上有之前硬膜外反复穿刺的情况，所以PDPH的诊断是成立的。但随头痛症状逐渐加重，且失去了体位特征，服用止痛药无效，说明病情发生了新的变化。
意外硬脊膜穿破后发生颅内硬膜下血肿的概率大约为1.1%，其诊断依据包括3个方面：（1）不典型的头痛，缺乏体位性特征，持续时间超过7天，且常用止痛药物无明显效果；（2）有颅内压增高或脑实质受累体征，如呕吐、抽搐、意识水平改变或局灶性、节段性运动和感觉功能异常；（3）确诊需要影像学证据。
本例患者结合病史、症状体征和CT检查，可以诊断在产后7天发生了颅内硬膜下血肿。很多证据表明颅内硬膜下血肿绝大多数是因为桥静脉破裂引起，其机制为：脑脊液丢失造成颅内压降低、脑组织下沉、桥静脉受牵拉，在某些特定情况下就可能引起桥静脉最薄弱处破裂出血。由于是静脉血肿，症状有时比较隐匿，进展也不像动脉出血那样迅速。
该患者疼痛的主观症状虽然严重，但从CT检查结果看出血量是比较少的。硬膜下血肿通常只需要保守治疗，包括严密观察、对症处理，血肿小于5mm通常能逐渐自行吸收；只有当出现脑实质受累、压迫或中线移位时，才需手术治疗。氨茶碱是磷酸二酯酶抑制剂，为茶碱和乙二胺复盐，其中茶碱是其药理作用的基础。
最近一个多中心大样本的前瞻性随机对照研究证实了氨茶碱治疗PDPH的有效性，其机制可能与氨茶碱增加脑脊液的分泌、阻断痛觉敏感结构的痛觉传递、收缩脑血管及增高细胞内cAMP含量有关。但氨茶碱治疗硬膜下血肿的头痛尚未有报道。考虑到本例硬膜下血肿出血量很少，其头痛与PDPH都是继发于硬脊膜穿破，发病机制有一些共性，所以我们就尝试应用氨茶碱来治疗（医务科备案）。结果，患者原来长时间反复发作的头痛经氨茶碱治疗2天后即明显缓解，且未再复发，提示其治疗合并硬膜下血肿的头痛是有效的，对脑血管的收缩作用有助于减少继续出血。而该患者之前应用的氟桂利嗪是钙通道阻滞剂，扩张脑血管反而可能加重病情。
当然，今后需要积累更多的病例来证实氨茶碱治疗硬脊膜穿破继发硬膜下血肿的有效性。不过由于硬脊膜穿破的发生率较低，而继发硬膜下血肿的发病率更低（约1.1%），所以要进行前瞻性随机对照研究是非常困难的。氨茶碱在体内迅速释放出茶碱，后者的蛋白结合率为60%，70%～90%经肝脏氧化代谢，血清半衰期为6～12h，代谢产物经肾排出。该药的生物转化率受多种因素的影响，具有明显的个体差异性，其疗效和毒性反应与其血药浓度及给药速度密切相关，氨茶碱的不良反应包括恶心、呕吐、心律失常和抽搐等。本例患者接受的氨茶碱剂量低于常规临床治疗剂量，且输注速度较慢，这种用药方案已被证实是安全的。
虽然硬膜外血补丁是目前国际上治疗PDPH的推荐方法，并且也有用于硬膜下血肿治疗的报道，但因其为有创性操作，且存在一定失败率及潜在椎管内感染等风险，国内多数患者难以接受。因此，一旦明确PDPH可以考虑静脉使用氨茶碱进行早期处理，可能有利于避免硬膜下血肿的发生。
