一例甲状腺术后颈部血肿清除术麻醉通气困难病例分析
患者女，65岁，结节性甲状腺肿，体重指数（BMI）22.8kg/m2，术前喉镜检查声门、会厌解剖运动无异常，其余检查均无明显异常，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅱ级。局部麻醉下行甲状腺右侧部分切除术，术程顺利，术毕患者无不适，安返病房。术后8h发现颈部逐渐膨隆，引流管有少量血液流出。术后9h患者自述呼吸不畅，平卧位明显，被动坐位。考虑血肿范围较大，出血点不易寻找，拟在全身麻醉下行血肿清除、止血术。
入室心率（HR）92次/min，血压（BP）160/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），面罩吸氧脉搏血氧饱和度（SpO2）100%，半坐位。考虑颈部明显血肿可引起麻醉诱导后通气困难，嘱手术医师先打开切口，清除局部血肿，打开皮肤及皮下组织后，流出暗红色血液50mL，切口仍持续有血液流出，患者呼吸困难明显缓解，可平卧位，无明显不适。
手术医师持续吸引切口血液，麻醉医师进行麻醉诱导准备气管插管，给予咪达唑仑2mg、丙泊酚80mg、芬太尼0.1mg、顺苯磺酸阿曲库胺12mg，面罩正压通气困难，SpO2由100%迅速下降至60%，面罩仍不能进行任何通气，人工通气阻力极大，无呼气末CO2（ETCO2）曲线。迅速置入喉镜，口腔内有少量血液，吸净后不能显露会厌及声门，均被挤压在一起，被肿胀的软组织遮挡。此时SpO2已降至45%，HR下降至60次/min，仍有快速下降趋势，嘱助手迅速打开一3号双管喉罩，迅速放置，面罩能进行略微通气，人工通气压力仍很大，血氧开始缓慢回升，待SpO2升至100%、HR上升，拔除喉罩，尝试纤维支气管镜引导插管，咽腔仍被肿胀的软组织填充，纤维支气管镜无法通过。再次置入喉罩，人工通气下嘱手术医师探查切口，打开颈前肌肉组织，发现并清除一大小为3.5cm×3.5cm×2cm血肿，人工通气压力立即缓解。
再次用纤维支气管镜引导，顺利插入气管导管，听诊双肺呼吸音清晰对称，机械控制通气，1h后手术结束，患者神智清楚。血肿清除术后10h患者颈部仍肿胀，给予甲强龙80mg，继续带管观察，血肿清除术后36h，颈部肿胀好转，皮肤松弛，顺利拔除气管导管。
讨论
甲状腺部分切除术后出血发生率为0.3%～1.0%，是甲状腺部分切除术后最严重的并发症。颈前区空间狭小，出血50mL即可造成气管压迫症状，出血量>100mL可引起呼吸闲难和窒息，危及生命，甲状腺部分切除术后出血的原因一般可分为渗血、血管性出血、凝血功能不佳、原因不明4类，因出血病死率为0.07%~0.30%。
本例为典型的甲状腺部分切除术后出血，因出血量较大，且引流不畅造成颈部肿胀、呼吸不畅。与辛怡纯等报道的麻醉处理方式不同，为防止麻醉诱导后出现呼吸道梗阻，麻醉诱导前已将颈部切口打开，引出50mL积血，患者呼吸困难症状明显缓解后才行麻醉诱导。即使如此，麻醉诱导时仍然造成严重的呼吸道梗阻，面罩加压不能进行任何通气，喉镜不能显露会厌及声门，均被肿胀的软组织遮挡，纤维支气管镜都不能顺利通过。放置双管喉罩是本例患者抢救成功的关键，喉罩前端质地较硬，能推开部分阻挡的软组织，缓解了危及生命的缺氧。继续探查切口，清除颈前肌间隙内血块后人工通气压力立即缓解，纤维支气管镜顺利完成气管插管。
通过本例患者救治笔者有以下经验教训：
（1）对甲状腺部分切除术后出血的原因及部位认识不透彻，打开切口，引出积血50mL，患者呼吸困难明显缓解后误认为已经全部解除了呼吸道梗阻，切口不断渗血，未想到颈深筋膜内肌间隙还有明显压迫呼吸道的血肿。
（2）美国麻醉医师操作指南指出怀疑有困难气道时应选择清醒气管插管，本例也应选择清醒插管，如此便不会造成由于肌肉松弛后导致的严重呼吸道梗阻，由于颈前切口影响环甲膜穿刺表面麻醉，且误认为梗阻因素已解除，为节省时间未选择清醒插管。
（3）双管喉罩在面罩加压通气失败时可进行些许通气，尽管通气阻力非常高，但有效缓解了缺氧。
（4）甲状腺术后出血可造成颈前组织及口内软组织肿胀，本例患者术毕颈前组织仍肿胀明显，带管至术后36h肿胀明显好转时顺利拔管，拔管前做好了再次纤支镜引导插管及气管切开物品及人员方面的准备。
