一例肺癌视神经转移病例分析
患者，男，49岁。因“左眼视物模糊伴左眼球转动痛2个月”就诊。2013年11月起无明显诱因突然左眼视物模糊，视物发暗，伴左眼球转动痛，无头痛、眼胀感，无恶心呕吐、畏光流泪，无虹视，就诊于当地眼科，当时查左眼视力光感，右眼1.0，经VEP检查及眼底检查，诊断“左眼球后视神经炎”，给予静脉静滴地塞米松15 mg，1次/d，连续9 d，患者视力由光感提高至矫正视力0.25。
11月12日诉左侧头痛，走路不稳，视力下降，再次就诊于当地眼科，诊断“左眼视神经炎”，给予口服泼尼松片40 mg/d，6 d后视力下降至0.1。转诊上级医院，诊断“视神经炎”，糖皮质激素1000 mg/d冲击治疗，连续3 d，视力提高至0.3。20 d后视力再次下降，转诊来我院，门诊诊断“视神经脊髓炎相关性视神经炎?”，收入院治疗。
入院检查：双眼角膜透明，前房可，晶状体透明，左眼RAPD(+)，右眼底未见异常，左眼视盘色淡。血沉、肿瘤标志物检查、C反应蛋白、类风湿因子、抗核抗体五项、自身抗体谱检查均未见明显异常。经颅脑MRI平扫+强化检查见：后颅窝占位性病变(见图1~5)。眶尖部及颅内多发强化结节，考虑转移性肿瘤性病变，建议副肿瘤综合征检查及全身PET/CT检查。
副肿瘤综合征检查：抗神经元自身抗体、抗神经元突触囊泡抗体、抗CV2/CRMP5抗体未见异常。为进一步明确诊断，于2014年2月12日行全身PET/CT检查见：右肺上叶高代谢，考虑肺癌，伴右锁骨上区、纵膈、右肺门淋巴结转移；左侧小脑半球占位高代谢，考虑脑转移、眶内转移。后患者回到当地医院肿瘤科，行颈部肿大淋巴结活检病理示转移性小细胞癌。明确诊断为广泛期小细胞肺癌，给予全颅脑放疗，并行CE方案化疗4周期，复查颅脑转移病灶缩小，肺内病灶明显缩小，颈部肿大淋巴结消失，放化疗后3个月患者肺内病灶进展，二线IP方案全身化疗2周期无效，病情持续进展，合并肺内广泛转移，之后患者放弃治疗。
讨论
眼部转移癌多侵犯葡萄膜，其次为眼眶，而单独侵犯到视神经的眼部转移癌比较少见，尚未见报道。有报道视神经肿瘤占眼眶肿瘤8%，而视神经转移癌非常少见。眼动脉从颈内动脉分出处互成直角，血流中的肿瘤栓子进入眼内不如进入脑组织那样方便，故临床上颅内转移要比眼内转移多见。由于眼球后部血管丰富，由10～20支睫状后短动脉供血，且脉络膜内血管面积大，血流慢，多可发展为脉络膜转移癌，眶尖部病变较少，隐匿性强，易误诊为视神经的炎症性病变。
眼眶转移性肿瘤有一定的性别和年龄倾向。乳腺癌多发于女性，儿童多见于成神经细胞瘤，成年和老年多见于肺癌、肝癌和前列腺癌。赵彤等报道1104例脑肿瘤，颅内转移癌占8.6%，颅内转移癌来自肺癌为57.9%，转移部位以大脑半球为多。病理以肺癌最常见，其次为黑色素瘤、泌尿生殖系统肿瘤和消化道肿瘤，但有相当一部分找不到原发灶。
本例以视力下降为主诉，查体相对性瞳孔传入障碍(RAPD)，眼底仅表现为视盘色淡，辗转于多家医院，诊断“视神经炎”。误诊原因分析：(1)RAPD(+)及糖皮质激素治疗有效误导了很多医生诊断为视神经疾病。分析糖皮质激素减轻了肿瘤导致的早期视神经炎症，所以有效，而后期肿瘤对视神经损伤加重，视力不能恢复。(2)肺癌眼内转移较多，而以首发视力下降而元其他眼部症状者较少见。(3)眼眶部强化不明显，困惑于小脑肿瘤病变与视力下降的关系，我们也是在重复详细查看MRI时才发现眶尖部肿瘤浸润。(4)初期及治疗阶段均无明显肿瘤相关及肺系病变症状及体征。据报告在原发癌为肺癌的66例中，先出现眼症状者43例，可见眼眶转移性肺癌常先于原发病的出现。故临床上遇到此类病人应予全面仔细的全身检查，以免漏诊误诊延误治疗。
