两例原发性肺癌罕见骨转移部位病例分析
例1
患者女，65岁，因咳嗽咳痰、间断咯血11 d，于2012年12月26日就诊于我院。入院前，胸部CT检查示右上肺阴影，肿瘤性病变可能性大，左下肺感染性病变。PET－CT检查示，右上肺尖端软组织肿块影，伴代谢活性增高，考虑周围性肺癌。
入院后，电子支气管镜检查示，双侧支气管黏膜炎症样改变。2013年1月14日行胸腔镜下右上肺叶切除术，术后病理结果示，右上肺腺癌中分化型。术后共行4个周期化疗，为培美曲赛联合奈达铂，末次化疗时间为2013年4月18日。
2013年5月16日，开始行肺部病灶术后放疗，每次2 Gy，每周5次，共给予50 Gy。2014年7月，患者出现右手中度肿胀，局部皮肤发红，皮温升高，第二掌骨压痛，屈伸活动受限等症状。放射性核素骨扫描(ECT)检查提示，右手背骨质代谢活跃，性质待查，建议定期复查。2014年7月2日，行右手X线检查示，右手第二掌骨远端呈溶骨性破坏，余未见明显异常。
2014年7月3日，右腕关节CT平扫结果示，右手第二掌骨见软组织肿块，骨质破坏，考虑转移(图1)；余腕关节诸骨未见明显异常，关节间隙未见异常。手部病灶行穿刺活检，病理结果提示，右手掌骨转移性腺癌(图2)。
2014年7月17日，开始对手部骨转移部位行放疗，每次5 Gy，每周5次，共给予50 Gy，同时使用破骨细胞抑制剂治疗。此患者后续在我院继续行放化疗等综合治疗，病情稳定，其总生存时间超过42个月，目前仍在随访中。
图1：例1患者的右手CT示第二掌骨远端呈溶骨性破坏
图2：例1患者的手部转移病灶穿刺活检病理诊断为右手掌骨转移性腺癌HE染色×100
例2
患者男，53岁，于2013年3月7日因咳嗽咳痰伴发热半月就诊我院。入院后，行胸部CT检查提示，右上肺肿瘤性病变伴右上肺不张。纤维支气管镜取活检，病检结果示，右上肺鳞状细胞癌高分化型。考虑患者肺部肿块包裹大血管，暂不宜行手术，建议先行化疗，寻找手术机会。
遂于2013年3月16日开始行吉西他滨联合奈达铂方案化疗3个周期。2013年6月21日开始行肺部病灶放疗，每次2 Gy，每周5次，共给予60 Gy，同时给予紫杉醇联合奈达铂每周同步化疗4个周期。
期间出现放射性食管炎及Ⅲ度骨髓抑制，给予抗炎、激素、保护咽部黏膜、升白细胞和血小板等对症支持治疗。复查下颈部及胸部CT提示，肺部病灶较前缩小，余未见明显异常。
后行紫杉醇联合奈达铂化疗2个周期，末次化疗时间为2013年11月27日。2013年12月16日，患者出现面部轻微水肿，胸部CT提示疾病进展，并右侧胸腔积液、肺部感染，遂行腹腔穿刺引流，同时口服替吉奥抗肿瘤治疗。
2014年3月，患者感右手拇指肿胀疼痛，手部磁共振检查示，右侧拇指软组织肿胀，骨异常信号，考虑转移性病变(图3)。手部病灶行穿刺细胞学检查示转移性癌细胞(图4)。
于2014年3月14日行右手拇指转移灶放疗，每次2 Gy，每周5次，共给予60 Gy，右手掌骨疼痛缓解后出院。虽经右手指骨放射治疗，局部疼痛消失，但因患者为肺癌晚期，且合并严重肺部感染，于6月27日死亡。
图3：例2患者右手磁共振成像示拇指软组织肿胀，骨异常信号A:右手冠状位；B:右手拇指矢状位
图4：例2患者手部转移病灶穿刺细胞学诊断为右手指骨转移性癌HE染色×100
讨论
恶性肿瘤转移好发于骨组织，而累及手部者非常少见，仅占所有骨转移的0.1%～0.3%。原发性肺癌骨转移发生率较高，骨转移灶以躯干骨和四肢骨的近心端常见，而四肢骨的远心端(肘、膝以远者)少见，尤其是转移至手骨者更为罕见。
手部骨转移以指骨尤其是末节指骨为多，指骨约为66%，掌骨约为17%，腕骨约为17%。肺癌骨转移常为多发，少数为单发。我院2例原发性肺癌并手骨转移患者中，1例为右肺中分化腺癌并单发性掌骨转移，另外1例为右上肺高分化鳞状细胞癌并右手拇指转移。
肺癌骨转移发生率较高，约为30%～40%，且预后较差，患者的中位生存时间为6～10个月，经治疗后1年生存率仅为40%～50%。原发性肺癌指骨转移的症状和体征主要为手指红、肿、热、痛，X线表现为溶骨性病灶。
有研究显示，仅50%的肺癌骨转移患者早期出现临床症状，46%的肺癌骨转移患者并发骨相关事件(skeletal related events, SREs)，如骨痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症及相关治疗带来的痛苦等。然而，肺癌骨转移患者一旦发生SREs，其生存时间将明显缩短，甚至可缩短一半。
因此，当出现骨痛或骨折、脊髓或神经受压症状、碱性磷酸酶升高、高钙血症时均应高度怀疑肺癌骨转移。对怀疑有骨转移的肺癌患者应尽早完成ECT检查，ECT检查阳性的部位行X线平片和(或)CT、MRI检查；同时，当肺癌诊断已明确，仅出现孤立的骨破坏灶，应积极行穿刺活检以明确诊断。
目前，肺癌并手骨转移的治疗尚无金标准，但肺癌骨转移已达成专家共识，即应以肺癌的系统治疗(化疗及分子靶向治疗)为主，辅以合理的局部治疗等。
同时，我们寄希望针对肺癌骨转移病理机制的靶向治疗新药的研发与应用，以期提高患者生活质量、延长生命、缓解症状及预防或处理病理性骨折、骨痛等SREs。
