一例骨肉瘤皮肤转移病例分析
病历资料
患者女，68岁，以口腔、手背及肺部多处肿物20d为主诉人住我院。患者于2014年1月初发现左手背出现豆粒大小红色丘瘆，无明显自觉症状，后逐渐增大至鸽蛋大小。
同时口腔内多发肿物，疼痛明显，不能进食，在当地诊所按炎症给予抗炎治疗无效，后在当地医院住院治疗，头部CT显示颅内占位；胸部CT检查示左肺肿块性质待定，由当地医院转入我院。
病程中患者一般情况尚可，神志清，无发热、咳嗽、咳痰、胸闷、气短、胸痛、低热、盗汗、头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状，饮食、睡眠差，近1个月体重减轻约5kg。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病病史。
体检：体温37.6℃，血压100/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，脉搏80次，呼吸21次。浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查无异常。
皮肤科检查：右侧上颚可见2个蚕豆大小暗红色结节；左手背可见一鸽蛋大小暗红色结节，表面光滑，质硬，活动度差(图1)，其余部位未见明显相关皮疹。
实验室检查：血常规红细胞3.09x1012/L，血红蛋白97g/L，其余未见明显异常。尿粪常规未见异常。
血液生化：钾3.07mmol/L，白蛋白32g/L，其余未见明显异常。血细胞沉降率68mm/1h。
肿瘤标记物全套、乙肝、丙肝、梅毒、人免疫缺陷病毒抗体检测未见异常；结核抗体及甲状腺功能检测未见异常。
正电子发射计算机断层显像(PetCT)：全身多处(脑、淋巴结、肺、胃肠道、双肾、多处骨及肌肉）转移癌（图2)。
口腔内右侧上颚结节组织病理检查：肿瘤细胞分化较差，局部区域可见骨样基质、软骨样结构及肿瘤骨(图3)；
免疫组化：角蛋白阴性，S100局灶性阳性，波形蛋白、P63、CD99、Ki67阳性（60%)；
结合肿瘤形态及免疫组化，考虑右侧上领骨骨肉瘤。
手背皮损组织病理检查：表皮未见明显异常，真皮全层弥漫性中等至较大的组织样细胞浸润，细胞有异形性，局部区域可见红染不规则的骨样基质及肿瘤骨（图4)；
免疫组化：角蛋白阴性，S100局灶性阳性，Ki67阳性（60%)，CD3、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6均阴性。
诊断：结合PetCT结果，上颚和皮肤HE切片及免疫组化，诊断为右侧上领骨骨肉瘤伴脑、淋巴结、肺、胃肠道、双肾、全身多处骨、肌肉间及皮肤转移。
患者放弃治疗，自动出院。发病6个月后因多器官功能衰竭死于当地医院。
讨论
骨肉瘤好发于儿童及青少年，典型的骨肉瘤好发于远心端股骨、近心端胫骨和肱骨，少数也可发生在头骨、上下颌骨和脊椎骨。骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤，高达90%的患者会发生肺部转移。
骨肉瘤的皮肤转移极为罕见，1924年Finnerud报道1例原发于右侧肱骨的骨肉瘤患者，在头皮及左上颌部皮肤发生转移。
骨肉瘤皮肤转移临床表现通常是1个或多个隆起性的坚硬结节，偶有疼痛感，骨肉瘤皮肤转移与原发性骨肉瘤的组织形态基本相同，在真皮或皮下有多形性的间质增生细胞，细胞形态多为梭形，细胞核淡染，尤其大多有类骨质形成。
本文患者病理表现与此相符合，但转移性骨肉瘤的组织病理需要与淋巴瘤、黑素瘤、Merkel细胞癌、肺小细胞癌等鉴别，鉴别的关键是能否在切片中找到骨样基质或肿瘤骨，鉴别困难时免疫组化角蛋白阴性、S100阴性、波形蛋白阳性、CD99阳性、CD3阴性、CD10阴性、CD2阴性，Bcl-2阴性，Bcl-6阴性、Ki67增殖指数等有助于进一步协助鉴别。
1995—2015年的20年间，全世界报道的骨肉瘤皮肤转移病例16例(表1)，这些原发于不同部位的骨肉瘤患者年龄5-83岁不等，男8例，女8例，11例发生肺部转移，9例头皮转移，5例腰腹部皮肤转移，2例肩胛部皮肤转移，1例右锁骨上皮肤转移，1例右太阳穴处皮肤转移。
头皮转移在骨肉瘤皮肤转移中占相当大的比重，16例患者中9例发生了头皮转移，其原因可能是因为头皮的静脉系统是由无瓣膜的颈椎静脉系统构成，这种逆行静脉构成是骨肉瘤容易发生头皮转移的原因之一。
Schwartz认为，肿瘤的皮肤转移往往比原发病灶更容易发现，这种通过无瓣膜的静脉循环传播，比肿瘤在快速成长和复发时速度更快，故骨肉瘤皮肤转移患者往往已经发生了全身转移，提示预后较差。
1997年tenHarkel等报道1例14岁男性骨肉瘤患者合并肺部转移，也出现了头皮转移，他认为骨肉瘤头皮转移发生于肺部转移后，是来自肺部的次发转移，头皮病灶的出现，表明肿瘤已经广泛扩散。因此骨肉瘤的皮肤转移，可视为广泛性转移的一个先兆，也可以作为预后不良的判定指标。
