浓缩生长因子治疗拔牙后上颌窦区牙龈窦道病例分析-3
2.3 辅助检查
CBCT可以体现三维解剖结构，能直观地显示疾病对解剖结构造成的破坏。BODNER等指出，CBCT可以同时显示皮质骨穿孔和皮肤病损处相应凸出的软组织影像。在根尖片或者曲面断层片不能清楚显示牙根与上颌窦之间的关系，或者上颌窦底骨质被破坏时，CBCT检查能观察出扫描范围里更加细微的结构，从而获得更加准确的信息，可以对预防OAF提供指导，可以提供穿孔的大小、直径帮助选择修补OAF的修复方式和术后的疗效观察。
GARRIDO等报道，采用多普勒超声可以进行牙源性窦道的诊断。超声可以显示病损区界限清楚、条索样低回声区，并且延伸至皮质骨表面；炎症存在时，血管围绕条索区周围。高萍等报道口腔窦道检查的一种简单、实用的方法，常规的磁共振成像（MRI）不能使窦道的位置和范围充分显示，使用口腔适量含水MRI检查，通过口腔内压的原理，使水进入窦道，因为T2WI具有高信号的特点，与对比剂类似，有窦道铸形、窦道造影的功能。本病例术前曲面断层片未明确提示16区窦道存在，拆不良修复体后，才发现窦道，随后CBCT检查才明确窦道大小、位置等三维结构信息。提示拆不良修复体前建议先行CBCT检查，单纯曲面断层片易导致误诊，发生医患纠纷。
2.4 预防
牙拔除后，仔细清理拔牙创是预防慢性感染的预防要点。但是NANCI等认为，牙拔除术后采用搔刮牙槽窝内肉芽组织时，容易破坏牙槽窝内残留的牙周膜，不利于牙槽窝的愈合；且搔刮时导致的牙槽窝骨壁暴露，加重了术后反应疼痛的程度。王静娟的临床对比研究也表明，牙槽窝内的炎性肉芽组织不会影响牙槽窝的愈合，也不会增加拔牙术后发生出血和感染概率。孙湘钊等建议，牙拔除术后处理牙槽窝内异物时，往往采用刮匙搔刮，使用金属强力吸引器，可在拔牙过程中及时去除拔牙窝内松动牙根、牙片、骨碎片等异物，避免使用刮匙搔刮对拔牙窝愈合的不良影响。
2.5 治疗
治疗以术区彻底搔刮冲洗，去除炎性肉芽组织和异物，牙槽窝重新形成血凝块愈合为原则。只有等到感染被控制，坏死组织被清除后，才能开始再生。本病例经彻底清创，去除感染组织和异物后，进行碘仿纱条填塞，定期更换共计5个月，窦道未愈合。再次清创后抽患者静脉血，差速离心制备CGF，使用CGF填塞术区，1月后复诊时窦道部分愈合，食物残渣附着窦道内，洗必泰液冲洗术区后，再次抽静脉血制备CGF，填塞术区，嘱患者保持术区清洁卫生，3个月后窦道完全愈合。
碘仿纱条填塞是一种口腔颌面外科中很常用的创面、创腔的处理方式，常用于治疗感染的伤口。碘仿纱条通过其对胶原纤维的溶解活性有效地去除坏死组织。研究发现，碘仿纱条不仅可以促进术区修复性肉芽组织的生长，还有帮助骨组织再生愈合的作用。但碘仿纱条具有刺激性，患者易恶心，填塞碘仿纱条有延缓愈合时间的可能性。吕东升也认为，碘仿纱条不能填入整个牙槽窝，深度不要超过牙槽窝的1/3，避免碘仿纱条占据血凝块的位置，这样血凝块才能正常地机化和骨化；按此方法放置碘仿纱条既不影响血凝块的形成，又起到防止血凝块脱落的作用，可减少继发感染，减少术后并发症的发生。
本病例中，碘仿纱条可能放置过深、过紧，占据了血凝块空间，影响血凝块的机化，从而使窦道未能愈合。CGF最早是SACCO 在2006年提出的，2012年首次引入我国，是一种血液提取物，含有高浓度的各类生长因子和纤维蛋白，已经广泛在种植外科、上下颌骨的骨缺损重建、颌骨囊肿手术等领域广泛应用，且都取得了良好的临床效果。制备CGF需要特殊的离心机（本病例报道使用的仪器为：湖南湘仪实验室仪器开发有限公司生产的CHIHONG CPF-1型离心机），采用高低不同转速和不同旋转时间的差速离心技术，进行离心制备，抽取的患者静脉血在离心过程中不能添加任何抗凝制剂，获取的中间层物质就是浓缩生长因子纤维蛋白。
生长因子在伤口的愈合期可以发挥重要作用。CGF是新一代的血小板浓缩物，CGF中有各种生长因子和细胞因子，具有复杂的三维纤维蛋白结构，可以为细胞黏附和迁徙提供基质，这种三维纤维蛋白结构在血管浸润和营养物质的扩散中起重要的作用，细胞的增殖可以在伤口愈合和骨再生的所有阶段增加伤口所需要的细胞群，在细胞培养期间，血管内皮生长因子（VEGF）、骨形态发生蛋白2、碱性成纤维因子从CGF中释放的时间相对较长，这就可以促进细胞的增殖并增强细胞的活性。
CGF提取物中均含有高水平的血小板和血小板衍生的生长因子，和大量能够刺激骨膜细胞增殖的生长因子，这表明CGF不仅可作为支架材料，还可作为提供某些生长因子的储库，这些高水平的生长因子，如转化生长因子、血小板源性生长因子、VEGF、白细胞介素-1β（IL-1β）和IL-6，能有效诱导血管生成和随后的伤口愈合、组织再生。综上所述，拆不良修复体前建议先行CBCT 检查，明确诊断，单纯曲面断层片容易误诊，引起医患纠纷。
牙拔除术中，建议使用金属强力吸引器及时去除拔牙窝内松动牙根、牙片、骨碎片等异物，避免了使用刮匙搔刮对拔牙窝愈合的不良影响。对于牙龈愈合不良已形成窦道者，行CBCT检查后，彻底去除感染肉芽组织，因碘仿纱条有强烈的刺鼻性气味，且操作时术区内放置的碘仿纱条过多，会影响血凝块正常形成、机化，影响组织愈合。可考虑使用CGF填塞，促进软组织愈合。
