一例多靶点治疗强迫缓慢型难治性强迫症病例分析
1.病历摘要
病人，女，22岁，未婚；因“重复动作及想事情5年余，加重伴行为迟缓2年余”入院。5年前，面对升学压力和父母高要求，病人变得做事极端谨小慎微，重复检查考题，反复确认是否带课本，检查门窗是否锁好，每项至少重复5次以上。情绪低落和异常焦虑，学习成绩逐渐下降。上述症状逐渐恶化，后辍学在家。
2年前，上述症状进一步加重，并出现生活自理行为极度迟缓。对每一个动作，要花大量时间衡量做或是不做的利弊。每天起床要花2~3h，洗澡2~3h，洗手1~2h，吃饭2~3h，移动5米距离要0.5~1h。先后在当地医院及我院心理卫生中心多次住院治疗，诊断：强迫性障碍，并尝试多种抗精神病药物（如帕罗西汀、氯米帕明等）结合认知行为疗法的综合治疗，疗效均欠佳。
入院前1个月，病人拒绝服用任何药物和行为治疗，病情恶化，基本丧失自理能力。在病人家属要求下由我院精神科医师推荐到我科拟行外科毁损手术治疗入院。入院后由我院精神科高级医师进行系统评估，强迫性缓慢自评问卷（S-AOSQ）得分52，耶鲁-布朗强迫症量表（Y-BOCS）评分37。
按照ICD-10诊断标准，诊断为伴有强迫缓慢的特殊类型难治性强迫性障碍（混合型）。与病人及家属充分沟通后，一致选择内囊前肢射频毁损外科手术治疗。此研究经过四川大学华西医院临床试验和生物医学伦理委员会审查批准并备案。术前2d行头部MRI检查排除颅内肿瘤、出血、感染疾病的可能。
为更好观察手术过程中的不良反应，我们选择在病人清醒状态局麻下行立体定向双侧内囊前肢射频毁损术。手术过程基本顺利，但手术后期，病人情绪十分激动，不配合治疗，导致右侧靶点毁损时间不够。术后病人出现短暂并发症，包括：尿失禁，睡眠多，幼稚行为、近记忆力下降和偶尔胡言乱语，大多症状在术后2周内消失。
术后1周病人强迫缓慢部分缓解。在术后3个月时，病人症状改善明显，Y-BOCS评分16，下降56.8%；S-AOSQ评分18，下降65.4%；感觉自己没有以前那样纠结了。病人可独立散步，40min内起床，1h内洗完澡，洗手1~2次，在50min内吃完一顿饭。但是术后3个月开始出现一个新问题：性冲动去抑制。病人不断在网上结识异性朋友，经常无故消失若干天，并与男友同居，性格也变得冲动易怒。术后6个月强迫症状和强迫缓慢明显反弹，在术后10个月时几乎恢复到术前水平。
病人和其父母拒绝采取任何药物和行为治疗，希望再次手术。作者认真研究病人手术方式，最终决定采用全麻下伏隔核毁损术。在内囊前肢射频毁损术后12个月对病人进行第2次手术。术后除轻度嗜睡外，再次手术并未出现其他并发症。再次手术后1个月、3个月随访，病人强迫症状和强迫缓慢与术前无显著差异。然而，性冲动去抑制症状在再次手术后第1周即明显缓解。
直到伏隔核毁损术后6个月，强迫症状才发生明显缓解；Y-BOCS评分16，下降56.8%。与此同时，强迫缓慢症状也逐渐改善，S-AOSQ评分23，下降55.8%（图1）。病人可在50min内起床，1h内完成一顿饭。在最后一次随访时（第2次术后12个月），病人生活完全能自理并且可帮助妈妈做一些家务。Y-BOCS评分14，下降62.2%；S-AOSQ评分13，下降75.0%。下一步病人将尝试找一份自己能胜任的工作。
2.讨论
Rachman第1次系统描述强迫性缓慢的特点为做事情极端“谨小慎微”，突出表现为生活自理行为逐渐加重缓慢，最终丧失自理能力。既往报道中药物治疗和（或）行为治疗是主要治疗手段。然而，少有关于手术治疗伴有强迫缓慢型强迫症的案例报道。内囊前肢毁损术作为治疗难治性强迫症的经典术式，其射频毁损对于缓解强迫症状有效率为40%~80%。因此，根据Veale[7]提出的大多数病例属于在强迫症症状影响下继发性缓慢的观点。
我们设想，内囊前肢毁损术或伏隔核毁损术在改善强迫症状的同时，强迫缓慢症状也应该有所缓解。这种假设在内囊前肢毁损术后1个月便得到证实。强迫症状和强迫缓慢症状在首次术后1个月均有所改善。术后3个月时，病人强迫症状开始反弹，而强迫缓慢并未加重。我们猜测强迫缓慢可能继发于比较严重的强迫症状。
总结内囊前肢毁损术后复发的可能原因：①整个手术操作在局部麻醉下进行，病人并不十分配合，导致右侧内囊前肢毁损不彻底。②作为一种伴有强迫缓慢的特殊类型难治性强迫症，可能存在除经典cortico-striato-thalamo-cortical（CSTC）环路以外，其他未知环路，内囊前肢毁损术并不能对其进行干扰。较严重的并发症性冲动去抑制在首次术后6个月出现。根据Ruck等报道1例行内囊前肢毁损术的强迫症病人，术后出现严重性冲动去抑制，并在术后5个月因犯强奸罪被捕。考虑在同一靶点进行二次毁损可能导致严重并发症，及病人出现的性冲动去抑制新症状。我们选择与性快乐中枢相关的伏隔核作为二次手术靶点。
过去10年里，不断有伏隔核脑深部电刺激术治疗难治性强迫症的文献报道。此方式能较好改善强迫症状，同时不良反应较少。本例病人性冲动去抑制在伏隔核毁损术后第1周便完全消失，而强迫症状和强迫缓慢明显改善发生在再次术后6个月。这与既往文献报道伏隔核毁损术的特点是起效缓慢基本一致。然而伏隔核毁损术后6~12个月，强迫症状和强迫缓慢症状均有轻微暂时性反复。我们猜测，这种特殊类型的强迫症也许真的存在除经典CSTC以外的其他未知环路。正确与否，有待进一步研究。
