一例婴儿自身免疫性肝炎Ⅱ型病例分析
患儿，男，10 个月，因“皮肤、巩膜黄染6 d”入院。患儿无发热、抽搐、腹泻，无特殊药物或食物服用史，全身皮肤黄染呈进行性加重，小便色黄，大便呈白陶土色，精神尚可，食欲正常。个人史：足月平产，孕3产1，出生体重3.2 kg，生后混合喂养，按时按卡接种疫苗。家族史：父母体健，否认家族遗传病史。
体格检查：神清，反应尚可，营养中等，体重10.5 kg，身长70 cm，头围44 cm。全身皮肤、巩膜重度黄染，腹部饱满，肝肋下3 cm，剑突下2.5 cm，质中，边锐，脾未扪及，全腹未扪及包块。心、肺、神经系统检查均无异常。
实验室检查：肝功能：谷丙转氨酶269.51 U/L，谷草转氨酶282.25 U/L，碱性磷酸酶1445.66 U/L，总胆红素562.93 μmol/L，直接胆红素195.03 μmol/L，间接胆红素367.9 μmol/L，总蛋白44.11 g/L，白蛋白32.11 g/L，球蛋白12 g/L，血氨160.71 μmol/L，甘油三酯1.62 mmol/L，甲胎蛋白18.10 ng/ml，铜蓝蛋白15.4 mg/dl，PT 88.8 s，APTT﹥250 s，抗核抗体1：320阳性核颗粒型，抗肝肾微粒体抗体(LKM-1)阳性，血清IgG 10 800 mg/L，血糖6.02 mmol/L，血气分析正常，TORCH、EBV抗体均阴性，降钙素原正常，coombs试验阴性，腹部CT：肝脏实质密度减低。综合病史及实验室检查诊断：婴儿自身免疫性肝炎(AIH)Ⅱ型。
治疗：入院后给予口服强的松、腺苷蛋氨酸针、茵栀黄等降黄、护肝利胆等治疗，并辅以血浆补充凝血因子，患儿肝功能逐步恢复，谷丙转氨酶36.13 U/L，谷草转氨酶36.95 U/L；总胆红素402.41 μmol/L，直接胆红素123.22 μmol/L，间接胆红素279.19 μmol/L；血氨下降至95.70 μmol/L，出凝血时间改善，但皮肤黄疸消退不明显，住院治疗10 d，家属因经济原因放弃治疗，自动退院。
讨论
AIH是一种较少见的慢性进展性自身免疫性肝病，常导致肝实质炎性病变。临床上以血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症和组织自身抗体阳性为主。文献报道，在西欧和北美国家人群AIH 患病率为0.1/10万～0.2/10万，日本人患病率约为0.015/10万～0.080/10万，我国人群发病率为2/10万～3 /10万，占慢性肝炎10%～20%，患者多为成年女性。儿童少见，目前我国尚缺乏儿童AIH临床流行病学调查资料，土耳其学者报道，儿童AIH 的诊断年龄为7～15岁左右，平均(10.9±2.6)岁，男童：女童约为1：3，诊断年龄最小者6个月。
对于AIH临床缺乏特异性的症状和体征，诊断时需认真排除有类似临床和实验室征象的其他肝脏疾病。参照2008年国际自身免疫性肝病小组推出的简化评分系统，总评分≥7分为确诊AIH，总评分≥6分为可疑AIH。早期、快速、正确诊断儿童AIH是改善预后的关键。
鉴于引起AIH 的病因及发病机制还不清楚，可能是由于病原微生物感染，药物诱发或免疫遗传而导致由遗传环境自身免疫反应及免疫调节网络共同参与引起肝细胞损伤。儿童AIH 的临床表现有别于成人，根据Mieli-Vergani和Vergani的报道，儿童AIH 的临床表现主要有以下三种：(1)急性起病：为最常见的发病模式，占总发病人数的89%，50%的Ⅰ型[为抗核抗体ANA 和(或)抗平滑肌抗体SMA 阳性]和65%的Ⅱ型(为抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体LKM-1 阳性)患者与急性病毒性肝炎难以区别，初期有乏力、恶心、呕吐、腹痛、食欲下降等症状，随后出现黄疸、尿黄、发热、消瘦等征象；其中部分病例(以Ⅱ型多见)在起病14～60 d内(平均30 d)出现急性肝功能衰竭和肝性脑病。(2)起病隐匿：以进行性疲劳、间歇性黄疸、头痛、纳差和体重下降为特征。因症状不典型，不易诊断，从出现症状至明确诊断的时间为6 ～24个月，平均9个月，上述情况见于38%的Ⅰ型和25%的Ⅱ型AIH 患者。(3)少数患者无黄疸史，主要以门静脉高压并发症就诊，如食管静脉曲张引起的呕血、出血倾向、慢性腹泻、呕吐、消瘦等。
目前对于儿童AIH药物治疗方面，强的松单一治疗或加用硫唑嘌呤联合治疗已被广泛用于临床。其次，有学者认为环孢素在治疗儿童AIH方面安全有效，可以作为一线治疗药。
本例患儿以肝功能异常、皮肤黄染入院。其临床表现与常见的病毒性肝炎或药物性肝炎相似，但患儿家族中无肝炎病史，病史中无肝损害药物应用史，肝功能检查提示不明原因的转氨酶升高，这类患儿如何诊治？通过对该患儿的诊治回顾，增强了我们对于儿童肝脏系统疾病的认识并拓宽了诊断思路，当小儿有不明原因转氨酶升高，要尽早根据AIH 简化评分标准进行各项实验室检查。及时、早期诊断AIH 是患儿能早期使用免疫抑制剂诱导缓解和改善预后的关键。
