系统性硬化症合并自身免疫性肝炎病例分析
案例简介
一名40岁左右的女性，因下肢紫癜伴溃疡性病变而就诊。皮损初起为丘疹，然后变成水泡，并在4天内变成溃疡。此外，患者几个月前出现腹部肿胀，半个月前开始干咳。患者嗜酒（每天至少45g）。家族史包括系统性红斑狼疮。体格检查发现下肢溃疡性病变，有浆液性分泌物和明显的炎症征象（图1）。明显的皮肤硬化和厚度增加，伴多毛和散在毛细血管扩张。还可见雷诺现象（图2）。检查发现腹水以及对称性下肢水肿。胸部听诊显示双肺底杂音减少。其他未见异常。
图1下肢溃疡性病变，有浆液性分泌物和明显的炎症征象。
图2雷诺现象。
实验室检查显示高胆红素血症（1.81 mg / dL），直接胆红素（0.57 mg / dL）升高，碱性磷酸酶（AF）（157 U / L）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）（219 U / L）升高，转氨酶正常。其他发现包括乳酸脱氢酶升高（273 U / L），低白蛋白血症（3.3 g / dL）和C反应蛋白升高（11 g / dL）。其他生化和血液学评估均正常。血清学评估显示高球蛋白血症（1790 mg / dL）和抗SM抗体阳性。其他血清学标志物，即抗核抗体和抗双链DNA抗体均为阴性。还排除了肝脏疾病的病毒和代谢原因。计算机断层扫描显示慢性肝脏疾病，脂肪组织增厚及腹水；皮下组织明显水肿和皮肤增厚（图3）。
图3计算机断层图像（矢状和水平）。皮下组织明显水肿，皮肤增厚。
皮肤组织活检与系统性硬化症相符。肝组织学检查显示肝硬化、Mallory小体及炎性淋巴浆细胞浸润于门静脉间隙伴界面性肝炎。这些特征提示酒精性肝炎和自身免疫性肝炎。
住院期间，予以抗生素和利尿剂治疗，患者下肢病变完全恢复，水肿大为改善。出院后复查，患者无症状。实验室检查仍显示总胆红素（1,41 mg/dL）、AF（164 U/L）和GGT（185 U/L）水平略有升高，甚至出现更明显的高丙种球蛋白血症（2150 mg/dL）。为评估与系统性硬化症相关的器官受累情况，患者接受了相关检查。肺功能测定显示混合性通气综合征伴有严重的阻塞性。心脏评估显示非缺血性扩张型心肌病伴严重的双室收缩功能障碍。还记录了肺动脉高压（估计的肺收缩压为50mmHg）。内镜检查显示萎缩性胃炎，无进一步改变。手和脚的X射线未显示出钙化的迹象。
讨论
自身免疫性肝炎（AIH）是一种不明原因的慢性炎症性肝病。它具有显著的肝外自身免疫特征，如自身抗体和高-丙种球蛋白血症的存在。其组织学特征是交界性肝炎。AIH与许多其他自身免疫性疾病有关，如1型糖尿病、甲状腺炎、自身免疫性溶血性贫血和自身免疫性血小板减少症。系统性结缔组织疾病，如SS，偶尔报道与AIH相关。
系统性硬化症（SSc）是一种以皮肤、肺、心脏、胃肠道、肾脏和肌肉骨骼系统为靶点的慢性纤维化免疫介导的全身性疾病。虽然大多数SS患者有胃肠道受累，但报道的肝脏疾病很少，最常见的是原发性胆汁性肝硬化。
AIH常合并其他免疫性疾病，但与SSc相关的AIH病例的报道很少，本案例描述了同时诊断为AIH和SSc的患者。
本文中患者皮肤的僵硬和增厚，以及雷诺现象的存在，是支持SSc诊断的重要特征。溃疡性病变可能与SS引起的微血管现象有关。有一些症状表明存在肝脏疾病，即腹水、多毛和周围水肿以及实验室的发现。
综上，临床医生应对这种重叠综合症有所认识，有助于早期诊断和有效治疗。
参考文献：Coelho E, Matos AR, Caridade S. Autoimmune Hepatitis and Systemic Sclerosis: a Rare Association. Eur J Case Rep Intern Med. 2019;6(12):001352. Published 2019 Dec 13. doi:10.12890/2019_001352
