丘脑出血脑室铸型患者并发腺垂体功能减退病例分析
1.临床资料
患者，男性，69岁，因突发意识不清2h入院。入院时查体：深昏迷状态，双侧瞳孔等大同圆，直径4.5mm，直间接光反射消失，项强三横指，刺痛肢体强直，GCS评分4分。头部CT示右侧丘脑出血破入脑室，双侧侧脑室、第三脑室、第四脑室铸型，急性梗阻性脑积水。
入院后诊断为丘脑出血破入脑室（脑室铸型）、脑疝。急诊全麻下行经纵裂胼胝体入路丘脑及脑室内血肿清除、去骨瓣减压术及气管切开术，术后患者瞳孔恢复正常大小，中昏迷状态，刺痛肢体屈曲，GCS评分5分。复查头部CT示脑内血肿完全清除。
给予脱水、抗炎、营养神经、营养支持等系统治疗。术后第3日患者出现不明原因血压下降，给予去甲肾上腺素持续泵注维持血压，体温偏低。考虑可能存在腺垂体功能减退，行激素水平检测进行腺垂体功能评估。甲功五项示：FT32.37pmol/L（正常3.10-6.80）、FT49.5pmol/L（正常12.0-22.0）、T30.73nmol/L（正常1.35-3.15）、T466.0nmol/L（正常70.0-156.0）、TSH1.52000mIU/L（正常0.37200-4.94000），晨8点血皮质醇64.2nmol/L（正常118.6-618.0）。垂体激素ACTH、GH、PRL、LH和FSH，以及性激素均在正常范围。依据晨8点血皮质醇明显降低（＜100nmol/L），FT4降低和TSH无升高，诊断为腺垂体功能减退（中枢性肾上腺皮质功能减退＋中枢性甲状腺功能减退）。给予氢化可的松100mg，1次/日，静脉滴注，给予激素治疗后患者血压逐渐恢复正常。
3天后改为口服激素替代治疗，替代方案为：左甲状腺素25μg，1次/日，晨鼻饲；氢化可的松，10mg，7：00鼻饲，5mg17：00鼻饲。治疗1个月后复查FT415.6pmol/L，晨8点血皮质醇187.1nmol/L，停用左甲状腺素，氢化可的松剂量维持不变。治疗3个月后，患者意识明显好转，意识朦胧状态，有简单的吩咐动作，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，复查FT418.8pmol/L，晨8点血皮质醇292.8nmol/L，停用氢化可的松，继续随访中。
2.讨论
腺垂体功能减退常见于下丘脑垂体病变、鞍区肿瘤术后、创伤性颅脑损伤、自发性蛛网膜下腔出血和缺血缺氧性疾病。脑出血后发生的腺垂体功能减退文献中极少报道。究其原因，一方面，脑出血好发于基底节区、小脑和脑干，下丘脑和垂体较少受累。另一方面，腺垂体功能减退的临床症状很难与脑出血本身引起的神经功能受损相鉴别，加之临床医生对腺垂体功能减退的认识不足，很少会对脑出血患者进行垂体功能的筛查，因此，临床上容易不被发现而漏诊。
本例患者为丘脑出血破入脑室引起脑室铸型的患者，入院时患者已经脑疝，从病理生理的角度看，患者存在颅内压增高、梗阻性脑积水、下丘脑受血肿机械性挤压、下丘脑垂体血管受血肿刺激痉挛等导致下丘脑垂体缺血的高危因素，结合术后出现顽固性低血压的临床表现，我们对该患者进行垂体功能的评估，根据激素水平测定的结果，明确诊断腺垂体功能减退，垂体肾上腺皮质轴和垂体甲状腺轴均受累。腺垂体甲状腺轴和性腺轴功能的评估主要依据血清基础水平测定。
腺垂体甲状腺轴功能减退的诊断标准为：FT4水平低于正常参考范围，TSH水平下降或正常。成年男性晨8：00-10：00睾酮水平低于正常参考范围，LH和FSH水平降低或正常，可诊断为腺垂体-性腺轴功能减退。腺垂体肾上腺轴和生长激素轴功能减退的诊断需结合激素的基础水平测定和相应的激发试验。腺垂体肾上腺轴功能减退的诊断标准为：晨8：00血皮质醇＜3μg/dl（100nmol/L），ACTH降低或正常可直接判定为ACTH缺乏。晨8：00血皮质醇＞18μg/dl（500nmol/L）可排除ACTH缺乏。
晨8：00血皮质醇在3μg/dl-18μg/dl之间，临床怀疑腺垂体肾上腺皮质轴功能减退时，需进一步行激发试验。胰岛素耐受试验（Insulin Tolerance Test，ITT）是公认的诊断腺垂体-肾上腺皮质轴功能减退的金标准。低血糖诱发成功后，血皮质醇峰值＜18μg/dl（500nmol/L）可诊断为腺垂体-肾上腺皮质功能减退。生长激素轴功能的评估需结合血清IGF-1水平和激发试验。
ITT是诊断腺垂体-生长激素轴功能减退的金标准，低血糖诱发成功后，GH峰值＜3μg/L可确诊为腺垂体-生长激素轴功能减退。生长激素释放激素＋精氨酸（GHRH＋ARG）激发试验和生长激素释放激素＋生长激素释放肽（GHRH＋GH Release peptide-6，GHRH＋GHRP-6）联合激发试验诊断腺垂体-生长激素轴功能减退的准确性和特异性与ITT相当。
本例患者依据晨8点血皮质醇明显降低＜100nmol/L，FT4降低而TSH无升高，明确诊断为腺垂体功能减退（中枢性肾上腺皮质功能减退＋中枢性甲状腺功能减退）。由于患者一般状态较差，未进行ITT、GHRH＋ARG激发试验和GHRH＋GHRP-6激发试验来进一步评估GH轴的功能。急性期出现的腺垂体功能减退中，ACTH分泌不足是最具有临床意义的腺垂体功能障碍，严重的ACTH分泌不足会导致肾上腺危象，危及患者生命。
一旦确诊为ACTH分泌不足，应立即采取糖皮质激素替代治疗。中枢性甲状腺功能减退也应行替代治疗。急性期出现的垂体性腺轴功能减退和生长激素轴功能减退不会对患者造成明显的不良影响，且随着时间的迁移会逐渐恢复，因此无需激素替代。糖皮质激素和甲状腺激素的替代治疗尚无标准的方案，治疗剂量和治疗时长应根据患者的临床反应和复查激素水平进行调整。肾上腺皮质功能减退的替代治疗首选氢化可的松，甲状腺功能减退的替代治疗首选左甲状腺素。
本例患者同时合并肾上腺功能减退和甲状腺功能减退，给予氢化可的松联合甲状腺素替代治疗。应注意当患者同时合并肾上腺皮质功能减退和甲状腺功能减退时，应在甲状腺激素替代前先进行糖皮质激素替代治疗，因为甲状腺激素替代治疗可加快糖皮质激素的代谢。治疗过程中随访患者临床症状逐渐改善，晨8点血皮质醇和FT4水平恢复到正常范围，逐渐减量无明显不良反应后可停止激素替代。
腺垂体功能减退可发生于重症脑出血患者，尤其是血肿累及下丘脑、存在严重颅内压增高、梗阻性脑积水和脑血管痉挛的患者，临床上应引起足够的重视。重症脑出血患者急性期出现低体温、低血压、低血糖、顽固性低钠血症时，应进行腺垂体功能的筛查。对于中枢性肾上腺皮质功能减退和中枢性甲状腺功能减退，应进行激素替代治疗，治疗过程中进行随访。在垂体功能减退的诊断和治疗过程中，需神经外科、神经内科、内分泌科和康复科等进行多学科之间的协作，提高诊治水平。
