大面积脑梗塞后并发腺垂体功能减退病例分析
1.临床资料
患者，男性，53岁，因右下肢麻木疼痛4h于2018年2月24日入我院血管外科，行下肢血管彩超示右下肢动脉血栓形成，拟进一步行CTA检查评估后手术治疗。入院后当日下午患者突发右侧肢体活动不灵，言语不清，考虑脑梗塞转至神经内科，急诊行脑动脉造影术，造影发现左侧颈内动脉急性栓塞，随即行介入支架取栓术。
2月25日凌晨患者出现昏迷，左侧瞳孔散大，复查头部CT示左侧大脑半球大面积脑梗塞，合并颞叶脑出血。转入神经外科行去骨瓣减压、脑内血肿清除术，2月26日行气管切开、右下肢动脉取栓术。术后给予抗凝、脱水、抗炎、营养神经、营养支持等系统治疗。患者2月28日开始出现持续发热，体温最高达39.0℃，血压低。
行腰椎穿刺化验脑脊液除外颅内感染，胸部CT检查除外肺内感染，降钙素原PCT0.10ng/ml（正常0.00-0.25）。甲功5项检测（3月2日）示：FT36.49pmol/L（正常3.10-6.80）、FT48.9pmol/L（正常12.0-22.0）、T30.67nmol/L（正常1.35-3.15）、T446.7nmol/L（正常70.0-156.0）、TSH0.08300mIU/L（正常0.37200-4.94000），晨8点血皮质醇49.3nmol/L（正常118.6-618.0）。垂体激素ACTH4.21ｐg/ml（正常7.20-63.40），GH、PRL、LH和FSH均在正常范围，睾酮和胰岛素样生长因子IGF-1均在正常范围。依据晨8点血皮质醇和ACTH明显降低，FT4和TSH均明显降低，明确诊断为腺垂体功能减退（ACTH缺乏＋TSH缺乏）。
给予氢化可的松100mg静脉滴注，同时启动激素替代治疗，替代方案为：左甲状腺素（优甲乐）50μg，1次/日，晨鼻饲；氢化可的松，20mg，7：00鼻饲，10mg17：00鼻饲。治疗2天后患者体温和血压恢复正常。治疗2周后复查FT418.8pmol/L，晨8点血皮质醇164.7nmol/L，调整氢化可的松剂量，10mg，7：00鼻饲，5mg17：00鼻饲。治疗1个月时复查FT420.8pmol/L，晨8点血皮质醇168.2nmol/L，继续维持该替代剂量。治疗1个月时患者生命体征均稳定，意识明显好转，能自动睁眼，肢体能够不自主活动。
2.讨论
腺垂体功能减退最常见于下丘脑垂体病变和鞍区肿瘤术后，也可继发于颅脑损伤、自发性蛛网膜下腔出血和缺血缺氧性疾病，脑梗塞后并发腺垂体功能减退的临床报道较少，文献中仅见散在的病例报道。
考虑可能与脑梗塞好发于基底节区或脑干，累及垂体的比例低，加上临床医生对腺垂体功能减退的认识不足，诊断率较低有关。本例患者为颈内动脉急性闭塞导致的左侧大脑半球大面积脑梗塞，术后出现其他原因难以解释的低血压和发热，我们进行腺垂体功能的筛查，根据激素水平测定的结果，明确诊断腺垂体功能减退。腺垂体功能减退的发生机制比较复杂，其中垂体缺血和垂体梗塞是最主要的因素，他因素如缺氧、低血压、颅内压增高等均可造成垂体的继发性损伤。
本例患者脑梗塞的原因为左侧颈内动脉急性闭塞，供应腺垂体的垂体上动脉发自于颈内动脉，垂体上动脉可能因颈内动脉闭塞而受累，导致垂体发生缺血性梗塞。头CT上脑梗塞的范围广泛，下丘脑可见低密度改变，供应下丘脑的穿通动脉也可能受累及。腺垂体功能减退的临床症状缺乏特异性，临床上易被忽视。急性期患者出现低血糖、低体温、低钠血症、难以解释的或顽固的低血压等表现时，应考虑腺垂体功能减退的可能。腺垂体功能减退的诊断依据激素的基础水平测定和相应的激发试验。
本例患者依据血清游离T4降低而无TSH升高可诊断为TSH缺乏。依据晨8点血皮质醇和ACTH明显降低，可诊断为ACTH缺乏。患者血清GH和IFG-1水平正常，由于患者病情危重，一般状态较差，未进一步行GH的激发试验。腺垂体功能减退如不能得到及时合理的处理，会对患者造成不利的影响，其中ACTH分泌不足是最具有临床意义的腺垂体功能障碍，严重的ACTH分泌不足会导致肾上腺危象，危及患者生命。一旦确诊为继发性肾上腺皮质功能减退，应立即采取糖皮质激素替代治疗。继发性甲状腺功能减退也应行替代治疗。
激素替代治疗尚无标准的方案，治疗剂量和治疗时长应根据患者的临床反应和复查激素水平进行调整。继发性肾上腺皮质功能减退的替代治疗首选氢化可的松，甲状腺功能减退的替代治疗首选左甲状腺素。本例患者给予氢化可的松和甲状腺素替代治疗，治疗2周后晨8点血皮质醇和FT4水平恢复到正常范围，患者临床症状明显缓解，将氢化可的松适当减量后，治疗1个月时晨8点血皮质醇和FT4水平在正常范围，患者状态进一步缓解，故维持该治疗方案，定期复查随访，随着人口老龄化，缺血性脑卒中成为老年患者致死致残的主要原因。
在重症卒中患者中如果出现腺垂体功能减退的相关表现，应及时进行腺垂体功能的评估，使并发腺垂体功能减退的患者得到正确的诊断和合理的治疗。在腺垂体功能减退的诊断和治疗过程中，需神经外科、神经内科、内分泌科和康复科等进行多学科之间的协作，提高诊治水平。
