脑积水脑室-腹腔分流术后脑室内出血7例处理分析-2
2.2 治疗方法
2.2.1 脑室外引流术或分流管调整术
脑室引流术仍为首选，因其可引出血性脑脊液，通过脑脊液自身置换改善IVH。主要指征为Graeb 评分，即脑室内血量。外引流可辅以应用尿激酶。目前，有文献提到的最大注射量为10万U，一天两次，可有较好的效果。但也有文献提到，6万U与10万U效果接近。对于Graeb评分过高的病人，骨瓣开颅经皮层造瘘血肿清除不失为一种好的选择，可在直视下将引流管直接放置在侧脑室内。相对于外引流术来说，此术式减少了“凭感觉”操作的手术风险。分流管调整术也是一种可选措施。
2.2.2 腰大池引流术
根据脑脊液循环流动规律，如中脑导水管、第四脑室侧孔通畅，IVH可引流至椎管内，并通过腰大池引流排出。腰大池引流较脑室外引流可放置较长时间，但仍需控制引流量。对于严重脑室铸型的病人，可采用此方法，作为脑室外引流术辅助治疗或序贯治疗，也可通过腰大池引流局部注入尿激酶。目前多数文献建议侧脑室积血减少、中脑导水管或第三脑室再通、第四脑室血肿清除后可行腰大池引流，如有颅内压监测，则根据压力进行判断。
2.2.3 阀门（储液囊）内注射尿激酶
本文病例7共进行三次操作：第一次注射1万U；第二次注射2万U；第三次仅抽取血性脑脊液。有文献提到经储液囊注射抗生素用以治疗VPS后颅内感染，注射核素用以判断分流管是否阻塞。目前存在一种治疗颅内出血的方法为放置Ommaya囊，既可通过穿刺储液囊实现脑脊液“外引流”，也可予储液囊内局部注射药物，如尿激酶、抗生素、化疗药物等。有文献提到可用Ommaya囊联合尿激酶注射治疗IVH。
本文病例7使用可调压分流管，其Strata单向阀门工作原理为改变磁场进行压力调节，高于设定压力可使其开启。分流管是否具有此功能可通过按压阀门入/出口，并挤压储液囊，根据储液囊弹起情况进行判断：如按压储液囊存在阻力，则阀门梗阻（故障）或腹腔端梗阻；如按压后阀门回弹缓慢甚至不回弹，则脑室端梗阻。本文病例7阀门按压后回弹缓慢，推测梗阻部位在脑室端或阀门入口处，其设定初始压力为1.0 kPa，阀门内注射尿激酶如未超过该压力，有逆流回脑室端的可能。
注射前可实施等量置换，即先抽出储液囊内脑脊液，再注入等量药液，防止压力过高，药液单向流动进入腹腔。但仍需注意如从储液囊抽取液体过多可能会导致储液囊塌陷，再次注入药液困难。阀门内注射尿激酶剂量也不可过多，可参考IVH脑室外引流术治疗方式，但目前仍建议采取小剂量（2万U）。
综上所述，造成IVH的原因除病人本身因素以外，手术是重要因素之一。对于术后IVH，可根据术后病人情况，灵活选择治疗方式。
来源：晁晓峰,战文建,谢满意,苗发安,梁君,于如同.脑积水脑室-腹腔分流术后脑室内出血7例处理分析[J].中国临床神经外科杂志,2020,25(09):620-622.
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