一例躁狂型精神分裂症患者食管癌根治术麻醉处理
患者，男性，年龄61岁，因进食后上腹不适1月余入院。患者有慢性精神分裂症病史，口服氯氮平至今。查体合作，血常规、凝血功能、心电图未见异常。脑功能检查示a波竞争图熵值为0.523，偏低；多巴胺较少。简易智能精神状态检查量表（MMSE）评分27分。诊断：食管癌；躁狂型精神分裂症。
拟在全身麻醉下行左侧开胸食管癌根治术。术前常规禁食禁水，并在家属协助下对患者进行麻醉前访视。麻醉前充分准备保护性约束措施，如绷带等。麻醉过程中需维持较深麻醉深度，加强血流动力学监测。
入室时神智较为淡漠，呈嗜睡状态，呼之可醒。常规监测HR、BP和SpO2，应用Narcotrend脑电监测仪监测麻醉深度。麻醉诱导：经面罩吸入2%七氟醚，静脉注射咪达唑仑7.5mg、依托咪酯15mg、舒芬太尼60μg、阿曲库铵20mg。药物注射完毕后，患者出现烦躁不安、肌张力增强及挣扎现象，心率由诱导前88次/min增至108次/min。停止吸入七氟醚，未予其他特殊处理，约1min后患者意识消失，麻醉深度监测为深麻醉状态。气管插管后行机械通气。麻醉维持：静脉输注舒芬太尼20～25ml/h（1mg/50ml）和异丙酚20～25ml/h（500mg/50ml），间断追加阿曲库铵1mg。麻醉深度维持在深麻醉状态。
术毕停止给予麻醉药后30min患者苏醒，躁动评分3分，可耐受气管插管，麻醉深度监测为镇静状态。给予稍加外力固定，肢体接触安抚并呼唤姓名。观察10min后，躁动消失，麻醉深度波动在镇静与清醒状态。拔除气管内导管，安返病房。术后随访，患者情绪稳定，无狂躁不安等精神症状，嗜睡。
术后第3天，经十二指肠鼻导管鼻饲奥氮平10mg，1次/d。MMSE评分为24分。同日行脑功能检查a波竞争图熵值为0.432，脑功能评价为左右额叶中度疲劳。术后10dMMSE评分为26分，脑功能检查与术前无明显差异。
讨论
精神分裂症是一组以思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动和环境不协调的精神疾病，通常意识清醒。主要以药物治疗为主，心理行为治疗为辅，因此该人群常有长期大量服用抗精神病药物的特点。而抗精神病药物的应用增加了麻醉期间心律失常、心肌损伤、术中低体温及术后猝死的风险。且该类患者长期口服镇静类药物，因5-羟色胺敏感性降低，可导致神经中枢对麻醉药物敏感性降低，从而使患者麻醉深度变浅。因此，对于此类患者适宜麻醉深度的控制是关键，应维持深度麻醉范围，避免术中知晓带来的恐惧心理，诱发术后更严重的精神疾病。
Narcotrend麻醉深度监测仪利用Kugler多参数统计和微机处理，对实时脑电信号进行自动分析分级，设立Narcotrend指数可反映麻醉深度。该患者术前长期大量服用氯氮平，脑功能检查a波竞争图熵值偏低；脑递质多巴胺较少；麻醉诱导前患者呈嗜睡状态，呼之可醒，考虑为药物对脑内5-羟色胺受体及多巴胺受体较强的抑制作用，直接抑制脑干网状结构上行激活系统，使患者处于嗜睡状态所致。患者麻醉诱导时出现躁动及心动过速。分析原因可能与吸入七氟醚有关。因此，虽然吸入麻醉对此类患者有方便、诱导快的优势，但对躁狂型精神分裂患者要注意吸人麻醉药的选择，尽量避免吸人具有中枢兴奋性的麻醉气体。
高连红等在对精神分裂症患儿手术麻醉中发现，吸人中枢兴奋性麻醉气体可出现诱导过程的躁动。患者全麻苏醒期略显躁动，结合病史给予肢体接触安抚效果较好。术后第3天MMSE评分略低于术前，主要为记忆力与计算力略低。脑功能检测提示与智力和精神活动有密切关系的大脑左右额叶中度疲劳有关。
精神分裂患者术后应尽快规律应用抗精神失常药，由于食管癌手术方式的特殊性，消化道重建术后第3天经鼻十二指肠管用药较为合理。综上所述，躁狂型精神分裂症患者胸外科手术麻醉前应充分了解病情，制定合理有效的麻醉方案，麻醉过程中需维持较深麻醉程度，且避免使用具有中枢兴奋性的麻醉药物，术后尽早规律应用抗精神失常药。
