下颌第二磨牙与多生牙融合诊疗分析
融合牙是由两个正常牙胚的釉质和（或）牙本质融合在一起而成，乳牙、恒牙均可发生，正常牙与多生牙也可发生融合。融合牙多见于乳牙，恒牙少见，且多发生在下颌前牙区，发生于恒磨牙的融合牙非常罕见。有报道，融合牙病例常伴有其他牙齿发育畸形以及双侧或上下颌同时对称发生。我们在临床发现右下颌第二磨牙与多生牙融合1例，报告如下。
1.病例报告
患者男，15岁。因“右下后牙疼痛1月余”到我院口腔颌面外科就诊。检查：47牙冠完全萌出，咬合面见完整的5个牙尖，颊侧见3个相对独立牙尖环绕、紧密贴合，牙冠无龋损及牙体缺损（图1），松（一），叩诊（+），温度测试牙髓反应迟钝，近中颊可探及深约5 mm牙周袋，探诊出血，近中龈缘呈暗红色；46牙体完整，无松动及叩痛，45未见萌出，44、46间隙约2.5 mm。
图1 三维重建47牙合面观（箭头）
锥形束CT（CBCT）检查：47尖周稀疏区（图2），冠状切面示双一单根管系统，根颈1/3牙本质融合（图3），矢状切面示近中颊侧牙骨质解剖异常、牙槽骨角型吸收（图4）。45、48牙胚存，位置正常，48牙根未见钙化影像（图2）；诊断：47融合牙，牙周牙髓联合病变。治疗计划：外科拔除47，择期行正畸治疗（48近中萌出替代47）。47融合牙拔除后，可见颊侧3枚多生牙牙冠相对独立，与47牙冠颊侧紧密融合，多生牙牙根相互融合且与47牙根融合为一体，各个牙根融合处可见切迹，根尖孔可见多生牙牙本质与47牙本质融合，近远中根尖孔亦融合（图5）。
图2 CBCT重建全景片示47（白箭头示）和37多生牙（红箭头示）
图3 冠状位CBCT断层片示观（箭头示）47根管系统（箭头示）
图4 矢状位，CBCT示47近中牙骨质异常（箭头示）
图5 47离体牙照片
2.讨论
牙齿形态发育异常所致的双牙畸形，是正在发育的牙胚发生异常的结果，可分为融合牙、双生牙、结合牙3种。双生牙是由一个牙蕾发育成两个牙所致，牙冠完全分开或不完全分开，只有一个牙根，但患者的牙数目正常。这有别于融合牙，后者的牙数会少1个，若是正常牙蕾与多生牙胚发生融合，则患者的牙数目正常，正如本病例所示，此时两者难以区分，所以有学者建议将两者统称为双牙畸形。
融合牙于乳牙期者较恒牙期多见，发病率分别为0.6%和0.15%‘it]；也有学者调查显示两者的发病率相近，分别为2.73%和2.77%。双牙畸形发生的确切病因仍不十分明确，其相关因素有种族、遗传、生物进化和局部受机械压力压迫所致等。融合牙一般认为是机械力或者压力/创伤所致，在牙胚发育期，如果这种压力发生在两个牙钙化之前，则牙冠部融合；如果发生在牙冠发育完成之后，则形成根融合为一，而冠分为二。
本病例中47离体牙清晰可见3枚多生牙冠根完全融合且与47冠根亦完全融合，CBCT示37颊侧根方有1枚多生牙正处在牙根发育期，冠状切面显示其尚未萌出，其牙冠与37紧密贴合（图6），有可能形成仅根部融合的不完全融合牙或者结合牙。
图6 冠状位，CBCT连续断层片示37与多生牙关系
融合牙有对称性出现特点，提示融合牙的发生还存在其他方面的原因。CBCT片可显示目标牙水平、冠状、矢状切面以及三维重建的解剖结构，因此，对于临床上存在牙体形态异常的患牙，有条件的情况下可拍摄CBCT片明确诊断，以便作出合适的治疗计划。融合牙经常导致牙周、牙体牙髓、咬合功能紊乱和美观等方面的问题，治疗可能包括牙体牙髓科、牙槽外科、牙周科、修复科和正畸科等。本病例47牙形态异常并不涉及明显美观问题，但其根管系统复杂（图7），且因牙根融合处存在切迹等解剖异常因素已造成牙周炎进而导致牙周牙髓联合病变。
图7 冠状位，CBCT连续断层片示47复杂根管系统
如行47保存治疗，需要进行牙周牙髓联合治疗。但其根管系统极其复杂，对根管治疗技术要求高，能否做到彻底的根管治疗尚未可知，而且该牙解剖异常可能需行牙半切除术才能获得较好牙周治疗效果，甚至患者后期仍需行冠修复治疗等。如此患者需要付出很大的代价，而远期治疗效果不甚确切。又因患者48牙胚发育良好以及45阻生等原因，综合考虑后决定拔除47，然后择期行正畸治疗，由48近中萌出替代拔除的47可能是更好的选择。同时，根据融合牙对称性出现的特点以及CBCT片检查结果也提示应尽早拔除37颊侧多生牙。
