四例罕见病因导致的慢性创面病例分析
例1 男，53岁。右下肢间歇性跛行1年，因右踝内侧碰伤后皮肤溃烂伴疼痛4个月入院。患者糖尿病史2年，口服降糖药，餐后血糖控制在8.0～10.0 mmol/L。体格检查：双侧股动脉搏动较弱，双足背动脉未触及搏动，右踝内侧有一溃疡创面，大小3.0 cm×1.5 cm，表面坏死组织覆盖，未见骨外露，1日内空腹血糖6.6～10.4 mmol/L，糖化血红蛋白10.6%。彩色多普勒超声检查示双下肢动脉毛糙增厚伴斑块形成，右侧更显著，右股浅动脉起始处内径轻度狭窄，双侧股静脉血流速度减慢。初步诊断：2型糖尿病伴右糖尿病足。入院第5天行右踝部坏死组织切除，至骨膜层，创面渗血不佳，色泽晦暗，切取右大腿中厚皮移植。术后第8天，植皮区皮片大部分坏死脱落，右第2～5足趾逐渐发黑坏死（图1A、1B），右小腿及右足疼痛剧烈，夜不能寐，行腹主动脉及双下肢CT血管造影（CTA）检查示：腹主动脉（肾动脉水平以下）至髂外动脉末端节段闭塞，周围侧支循环吻合代偿供血，右股浅动脉中段局部闭塞，左胫后动脉中末段狭窄、闭塞（图1C、1D）。
图1 手术修复例1患者高位腹主动脉闭塞所致右下肢慢性创面。1A、1B.分别为首次植皮术后第8天右踝溃疡创面、右第2—5趾缺血性坏死；1C.CT血管造影示腹主动脉高位闭塞；1D.右股浅动脉中段局部闭塞，左胫后动脉中末段狭窄、闭塞；
修正诊断为：腹主动脉及双下肢动脉闭塞症，右足缺血性坏死。行腹主动脉、髂动脉、股动脉造影及球囊扩张、支架置入术。术后患者下肢疼痛缓解，双足末梢温暖，双侧股动脉搏动恢复，双足背动脉搏动较微弱。术后6 d行右第2～5趾截除、右踝创面移植中厚皮，截趾术后第8天右踝、右足仍残余创面，面积分别为2.0 cm×1.5 cm、2.5 cm×1.0 cm（图1E、1F），再次行中厚皮片移植后痊愈（图1G、1H）。随访1年，患者溃疡无复发，行走正常，血糖控制在正常范围。
图1E、1F.分别为截趾术后第8天右踝、右足仍残余创面；1G、1H.分别为再次植皮后3个月右踝、右足创面痊愈
例2 男，68岁，因左小腿出现肿物3个月，溃烂、流脓1个月人院。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，左小腿下段外侧一面积8 cm×7 cm片状溃疡创面，表面黑色坏死组织覆盖，少许渗液，周围皮肤色素沉着（图2A）。白细胞计数8.9×109/L，Hb 81 g/L，血小板计数109×109/L，中性粒细胞0.60，淋巴细胞36.74%，凝血功能正常。术前本院病理活检示淋巴造血系统恶性肿瘤，倾向“髓系肉瘤”。考虑恶性肿瘤已诊断明确，行左小腿溃疡扩大切除，术中沿溃疡创缘外约1 cm处完整切除肿物，至健康软组织层，标本送冰冻病理活检，示创缘及基底均未见肿瘤细胞，未再扩大切除。切取左大腿中厚皮，移植于创面，加压包扎。术后第2天植皮区敷料渗血多，换药见皮片下大片血肿（图2B），予清除，皮片仍回植，继续加压包扎，其后数天植皮区仍有少量积血及皮片下血肿，及时清除。术后第10天，皮片存活佳，创面愈合。标本送上海市第六人民医院病理活检，确诊为髓系肉瘤。转肿瘤科继续治疗，随访11个月，无复发（图2C）。
图2 手术修复例2患者髓系肉瘤所致下肢慢性溃疡。2A.术前创面情况；2B术后第2天，皮片下积血；2C.术后11个月，创面愈合情况
例3 女，52岁，四肢皮肤出现斑疹，臀部肌内注射抗过敏药物，因注射部位持续疼痛，逐渐出现溃烂、流脓2个月入院。体格检查：右臀部外上象限一大小2 cm×1 cm溃疡创面，可探及较深窦道，内有少量黄色分泌物溢出。诊断：右臀部溃疡。遂行右臀部溃疡、窦道切除术，术中见窦道深约3 cm，达臀大肌浅层，清除肉芽及坏死组织，置引流管引流，封闭窦道，缝合切口。术后14 d切口愈合，予拆线。本院病理检查示“肉芽肿性炎伴干酪样坏死，抗酸染色阳性”。转诊泉州市疾病控制中心，确诊为麻风病。随访6个月，溃疡无复发。
例4 女，76岁，因右膝部皮肤肿物术后3年、复发1年入院。体格检查：全身浅表淋巴结未触及肿大，右膝内侧一椭圆形溃疡创面，大小10 cm×9 cm，表面坏死组织及分泌物多，少许肉芽生长（图3A），味臭。磁共振成像（MRI）检查提示：右膝神经鞘膜瘤术后复发。予术前准备，行病灶切除术，术中标本送冰冻病理活检示：多形性软组织恶性肿瘤伴坏死。予扩大切除范围，清创后创面面积为13 cm×12 cm（图3B），切取右大腿中厚皮移植于创面。术后第10天，皮片全部成活，植皮区、供皮区愈合。标本送南京军区福州总医院病理活检示：右膝恶性周围神经鞘瘤，手术切缘及基底未见明显肿瘤组织。随访1年，肿物无复发（图3C），右膝关节活动自如。
图3 手术修复例4患者右膝恶性周围神经鞘瘤复发创面。3A.术前创面情况；3B.病灶切除后创面；3C.术后1年右膝外观
