罕见的口腔上皮样肉瘤病例分析
上皮样肉瘤（epithelioid sarcoma，ES）是一种罕见的、组织来源不确定的软组织恶性肿瘤，有着很高的局部复发率，1970年由Enzinger首次命名，之后Guillou等又发现了近端型ES，并将ES分为近端型和远端型，两型在组织学特征和生物学行为等方面有着很大的差异。ES发病率极低，该肿瘤在软组织肉瘤构成比中小于1%，可见其稀少罕见。
ES绝大多数见于四肢、躯干、会阴及生殖器部位，而发生于口腔颌面部者，目前中文文献仅有个别病例报导，英文文献也仅有数例报导。由于该病极罕见，临床及病理医师对ES的认识均存在一定欠缺，这是导致ES漏诊、误诊、误治的主要原因。检索文献可知，这是第一例发生在口腔颊部的ES，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
女性，18岁，已婚，体型偏瘦，因发现右颊部疼痛性肿块一年就诊。约1年前右颊部长有黄豆大小肿块，当时无痛，未予理会，病变发展8个月自觉肿块逐月缓慢增大，并出现疼痛流血症状，2个月前就诊于我省医学院附属医院，该院病理及免疫组化报告为良性病变，20d后就诊于我科门诊，予以切取活检，我院病理回报为“慢性溃疡，未见癌细胞，排除恶性肿瘤”，暂给予消炎、抗感染止痛等对症治疗，疗效不佳，收入院治疗。现肿物增大，呈肉芽状突出于黏膜，表面溃烂伴出血（图1A）。自发病以来精神状态良好，食纳可，无明显体重减轻，既往病史无特殊。
1.2专科检查
右颊皮肤稍膨隆，无破溃潮红，无明显压痛，口腔卫生差，口臭明显，右颊黏膜表面见一肉芽状肿物，色粉红，约3.5 cm×3 cm×2 cm大小，质软，边界清，距下前庭沟约0.5 cm，上前庭沟约1.5 cm，未累及腮腺导管，前至第二前磨牙近中，后距翼颌皱襞约1.5 cm，肉芽间夹杂溃烂伴血性分泌，基底及边缘无明显变硬，触痛+，牙无明显松动，双侧颈部未触及淋巴结肿大。
1.3辅助检查
血小板：514×109/L（高），血红蛋白：89g/L（低），乙肝携带者，白蛋白：29g/L（低），白球比：0.8（低），未行MRI检查，余无特殊。1.4治疗经过因术前2次病理均排除恶性病变，故按良性病变原则进行局部切除（图1），术中冰冻病理考虑为炎性病变，切除后创面约4 cm×4.5 cm大小，深达肌层，颊脂垫修复创面（图1D）。术后病理结合免疫组化结果（图2A～2D），诊断为“软组织恶性肿瘤，符合上皮样肉瘤”，强烈建议患者即刻手术扩大切除或放化疗，患者及家属拒绝。现术后8个月共随访3次，见口内组织瓣愈合良好（图3），术后第2个月时术区皮下组织变韧边界不清约3 cm×2 cm大小，无不适，虽建议进一步治疗，仍遭拒绝，现依旧随访中。
图1 肿物及手术摄像。A：肉芽状肿物突出于颊部黏膜上，约3 cm×4 cm大小，夹杂溃烂伴出血；B：肿物切除后，缺损约4 cm×4.5 cm大小；C：标本大体观，肉芽状，溃烂伴出血；D：颊脂垫修复创面
图2 常规病理及免疫组化染色。A：组织表面鳞状上皮有增生并溃疡形成，其下可见上皮样或梭形细胞弥漫生长，并浸润，部分有坏死（HE，×100）；B：Vim（+）；C：CK（+）；D：CD34（+）；B～D（免疫组化，×100）
图3 术后3个月复查，口内照
2.讨论
1970年，Enzinger首先提出上皮样肉瘤是一种独特的软组织恶性肿瘤，关于ES的组织起源尚不明确，曾经有学者提出来源于滑膜细胞、原始间充质细胞、肌纤维母细胞和组织细胞等观点，但均无有力的证据，也有多数学者认为其可能源自一种具有多向分化潜能的原始间叶细胞，因此既可以向上皮细胞分化，也可以向肉瘤细胞分化。
上皮样肉瘤好发于青壮年，男性多见。远离人体中线者为远端型，多数发生于四肢，尤以上肢远端多见，靠近中线者为近端型，较远端型更具侵袭性，多发于会阴、骨盆部位。ES临床症状初期主要表现为浅表皮下或深部肌腱旁的硬结，多数生长缓慢，边界不清，多为无痛性。晚期可逐渐累及皮肤，出现破溃、坏死形成经久不愈的溃疡。
由于发生于口腔内的ES极少，从目前仅有的数例资料来看，口腔ES的临床表现与其他部位ES基本相似，但口腔ES临床表现共同点有待后期更多病例总结。由于皮下或黏膜下的无痛性、结节性病变常被忽视，因此ES早期诊断很困难。其MRI特点为边界不清，无包膜或假包膜，与周围组织界限难辨，呈浸润性生长。最终诊断有赖于病理和免疫组化。但是，由于肿瘤罕见而且组织形态特殊，单纯的光镜检查误诊率很高。首次病理误诊率高达64.3%。
免疫组化有助于明确诊断和鉴别诊断。ES生物学行为独特，其恶性程度并不很高，但倾向于沿组织间隙浸润生长，极易局部复发，淋巴扩散和远处转移率也很高；淋巴结转移率约22%～48%；也有报导淋巴转移率更高为63.6%，且近端型更易复发，这可能与ES是一种多病灶，生物学行为独特有关。ES的治疗关键在于早期诊断，手术行充分广泛性切除或根治性切除是首选方法。deVisscher等认为，对ES患者术前应常规行区域淋巴结超声检查和前哨淋巴结活检，发现区域淋巴结肿大者应行淋巴结清扫，鉴于ES较高的淋巴转移率，因此预防性区域淋巴结清扫有助于提高生存率。
单纯的局部切除或简单的扩大切除对ES而言是远远不够的。该肿瘤侵袭性强，多病灶，手术难以判定肿瘤的界限，外科医生为保全功能或认识不足，手术范围往往并不充分，很难真正彻底切除肿瘤。考虑到ES的侵袭特点、局部高复发率，建议肿瘤边缘至少扩大3 cm进行切除，并行边缘病检，肿瘤越大切除范围应增加，甚至截肢性根治术。亦有报导针对口腔颌面部恶性肿瘤使用冷冻配合手术治疗可获得较好治疗效果。
ES预后较差，可多次复发，5年生存率约为25%～70%，当存在淋巴转移或肿瘤直径大于5 cm时提示预后差。对于是否需要术后放疗和化疗是有争议的，多数学者认为对控制局部复发和远处转移意义不大，但能延长复发时间。
综上所述，ES是一种侵袭范围广、淋巴转移率高、极易复发的软组织恶性肿瘤，彻底的手术扩大切除是目前治疗ES的首选的方法，即使肿瘤局部复发，手术切除亦考虑为首选方法。预防性区域淋巴清扫是提倡的，但并非绝对的推荐。
