一例化生性骨化组织完全切除后病发乳腺原发性骨肉瘤...
一例化生性骨化组织完全切除后病发乳腺原发性骨肉瘤病例分析
病史
患者，63岁，女性。乳腺癌常规筛查发现右侧乳房肿块。乳腺X线筛查显示右侧乳房内侧存在35mm非常密集的，钙化的，小叶状肿块。超声扫描显示存在11.1×20.1 mm不规则组织（图1）。
图1 a乳房超声图像显示存在不规则组织，11.1×20.1 mm，b乳房X线显示存在钙化的，肩前分隔清晰的肿块。
临床检查
乳房临床检查显示存在高尔夫球大小的肿块，位于患者右乳房6-9点钟位置，除动脉性高血压外，无其他症状或神经缺陷。
干预措施
2009年7月，做组织空心针穿刺活检。组织学检查显示乳腺导管增生伴乳房组织化生性骨化，没有检测到恶性病变。两家不同医院的病理专家对标本进行了检查，怀疑可能是化生性癌，建议做完全切除。2009年10月，行病灶组织完全切除术，并确定是安全边缘切除。诊断为化生性骨化，两位病理专家对标本再一次进行检查（图2，图3）后，没有建议做术后治疗，但要求患者每3-6个月做一次检查；然而，无事件随访两年后，患者拒绝做进一步检查。
图2 a胸部CT显示右侧乳房存在正在发生钙化的肿块。未见胸部存在其他肿瘤。b闪烁扫描显示右乳房钙化区存在巨大肿瘤，骨骼部位未见其他肿瘤。
图3 a图片中央是新形成的小梁，右侧是分离的脂肪组织，左侧为纤维组织。空心针穿刺活检，苏木精和伊红（染剂），60×。b图3 a显示良性骨组织，中央是小梁，其被右侧破骨细胞及左侧格根包尔氏细胞包围。骨细胞之间，无恶性病变。苏木精和伊红染色，100×。
一年后，患者右侧乳房肿块复发，约150×80×70 mm大小，延伸至腋下，并伴有皮肤溃疡症状。PET-CT检查显示没有发生进一步转移（图4）。
图4 a-d切除标本，组织学图像。空心针穿刺活检后获得良性组织。可见左侧结缔组织再吸收。苏木精和伊红染色，40×。b和c：(a).苏木精和伊红染色，60×。d无瘤切除边缘。底部可见墨水。苏木精和伊红染色，10×。
病理检查
肿瘤标本固定在4%磷酸盐缓冲液中，常规石蜡包埋。4μm厚切片用苏木精和伊红以及Elastica van Gieson染色。而且，可以采取亲和素-生物素-过氧化物酶复合物的方式对它们进行免疫组化染色，使用的抗体如下：抗高分子上皮细胞标志物（细胞角蛋白：ck 5/6和ck盘：AE 1/3），抗-EMA（巨细胞：1:100）。肿瘤免疫组织化学染色并没有显示任何上皮组织标志物。抗EMA反应显示肿瘤无腺体发育。本例中所有标本再一次被送去检查（图5和6）。第一次诊断结果已被证实，没有做进一步病理检查。
图5乳腺骨肉瘤宏观图。黄色的，破坏性侵袭性肿瘤生长使皮肤出现溃疡。图片底部，中央及右上侧可见牙槽骨形成。b全比例乳腺组织骨肉瘤影像学图片。苏木精和伊红染色，1×。
图6侵袭性肿瘤细胞破坏骨肿瘤小梁之间的结缔组织。苏木精和伊红染色，60×。b图6a显示的是放大的肿瘤细胞与骨组织的骨小梁，苏木精和伊红染色，100×。
手术及术后随访：2012年11月，行乳房改良根治术及腋窝淋巴结清扫术，没有发现淋巴结转移，随后进行术后化疗。PET-CT及分期未发现病灶组织转移或复发。术后1年，患者死于并发症（肺转移和胸腔积液）。
讨论
乳腺原发性骨肉瘤，起源于正常乳腺组织，已存在的良性骨化生，乳房恶性肿瘤，或非叶状肉瘤，是一种罕见的病变。其组织发生，预后及最佳治疗方案尚不明确且存争议。
化生性癌存在上皮分化。只有在排除化生性乳腺癌的情况下，确诊乳腺原发性骨肉瘤才具有意义。因此，必需检查肿瘤组织块主要数量，这个过程可通过免疫组织学染色实现。本例强调了良性乳腺组织，如化生性骨化，随访的重要性。原发性骨肉瘤应纳入乳腺肿瘤的鉴别诊断中。乳腺原发性骨肉瘤可发生于12-89岁的人群，但是主要发生于中老年女性。肿瘤大小不等，最大直径可达30cm，可光滑或呈分叶状；可呈固态或囊性组织；可自由移动或固定；偶尔会出现溃烂症状。目前无特定的临床特征可区分乳腺原发性肿瘤与其他乳腺肿瘤。
乳腺骨肉瘤高度恶性，多数患者在病发2年内死亡。主要通过血流途径扩散，但很少涉及淋巴结节。辅助化疗疗效不明，目前来说，手术治疗是最受大众青睐的治疗手段。由于大面积切除可能会引起早期局部复发，一些专家建议只做简单的乳房切除术即可，而另外一些专家则认为可做大面积肿瘤切除术，但不做淋巴结清扫术。化疗作为一种辅助治疗手段参与其中。
总结
由于乳腺原发性肿瘤表现及其预后不同，医务工作者应特别留意化生性癌和恶性叶状肿瘤的异常病发及分化。
