腮腺硬化性多囊性腺病病例报告
涎腺硬化性多囊性腺病（sclerosing polycystic adenosis，SPA）是一种罕见的疾病，最初由Smith等于1996年描述，其特征与乳腺的上皮增生性病变相似，如纤维囊性疾病和硬化性腺病，至今该疾病报道不足80例，国内仅报道过几例。最新WHO（2017）涎腺肿瘤分类将其归为“非肿瘤性上皮病变”之列。笔者回顾分析1例发生于腮腺的硬化性多囊性腺病，并参考相关文献对该病的临床病理特点、诊断、治疗、预后等进行总结和讨论。
1.临床资料
患者，女，57岁，2019年1月9日因“发现左侧耳后下区肿物半个月”于中山大学孙逸仙纪念医院就诊，诉偶有阵发性麻木，无其他不适。专科检查：左侧耳后下区稍隆起，表面皮肤正常，触诊可及一肿物，大小2.0 cm×2.5 cm，质地坚韧，界限清楚，与周围组织无明显粘连，活动度可，触诊无疼痛麻木。双侧颞下颌关节未见异常，开口度约4 cm，开口型呈直线型，颈部未触及肿大淋巴结。
口内卫生条件一般，口内黏膜未见异常，双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿、溢脓。术前颌面部CT平扫+增强示：左侧腮腺下极见一类圆形结节，范围约25mm×19mm×24mm，密度欠均匀，部分边界清楚，两侧颈部见多发淋巴结（图1）。
影像诊断：左侧腮腺下极结节，考虑偏恶性肿瘤，两侧颈部多发小淋巴结。临床上考虑腮腺良性肿瘤可能性大，全麻下行“左侧腮腺区肿物切除术”，术中可见肿物大小约3 cm×2 cm×2 cm，边界清楚似有包膜，将肿物完整切除，术中注意保护面神经，将肿物剖开后可见切面灰黄灰褐色、囊实性，质中，可见数个大小不一囊腔，内含清亮液体，标本送常规病理检查（图2）。
患者伤口愈合良好，术后未出现面神经损伤症状，予以弹性绷带加压包扎，术后第3天即安排出院，1周后复诊拆除缝线，病理结果示：腮腺硬化性多囊性腺病，局部导管上皮重度不典型增生，建议临床密切随诊。术后6个月复诊，未见复发。
2.讨论
2.1流行病学特点和病因
涎腺SPA可发生于各个年龄阶段，平均发病年龄约为40岁，男女比例约为2∶3。至今为止，SPA已经有发生在口腔、唇、舌、鼻窦和泪腺等部位的病例报道，大多数涉及大唾液腺，特别是腮腺，小唾液腺较少发生，最近第一次报道了SPA发生于下唇和舌的小唾液腺。SPA的发病机制尚不清楚，通常被认为是唾液腺炎症所导致，并且类似于乳腺纤维囊性疾病。
Skálová等的HUMA-RA分析结果表明SPA的形成是个克隆的病理过程，认为SPA可能为低度恶性肿瘤，并且建议更名为“硬化性多囊腺瘤”。Swelam等通过有限的病例研究发现EB病毒通过改变肿瘤细胞的生存和增殖能力参与SPA的发病。至少有50%的病例报告该疾病有不同程度的导管内上皮增生。
2.2临床表现
涎腺SPA主要临床表现为缓慢生长、逐渐增大的肿块，少数可伴有疼痛。外形规则或不规则，一般边界清楚，无包膜或部分有包膜，肿物的初始最大尺寸范围为0.3～7.0 cm，其中Gnepp等记录SPA复发后的最大直径为12 cm。其中一些患者诉有疼痛或感觉改变，症状发作的时间范围为10d至2年。SPA最常被视为单一病变，但也有报道多病灶的罕见病例。
2.3组织病理学形态
涎腺SPA的组织病理学主要特征是有不规则的导管和腺泡分布于丰富的硬化性间质，腺小叶结构仍保留。多个囊状扩张导管通常内衬立方上皮，胞质丰富、淡嗜碱性，可有多种形态的导管细胞，包括一系列泡沫、大汗腺、颗粒和黏液细胞等，局部有淋巴细胞浸润。SPA的标志是存在具有许多强嗜伊红的胞质内酶原颗粒的细胞。SPA可伴局灶性导管上皮增生，其表现与导管内癌相似，但一般不发展为浸润性癌。
2.4免疫组化
导管和腺泡细胞的免疫组织化学表征为广谱细胞角蛋白AE1-3和低分子质量细胞角蛋白CAM5.2阳性，S100蛋白、上皮膜抗原、抗线粒体抗体呈阳性，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、p53和HER-2/neu呈阴性。具有粗嗜酸性细胞质的腺泡细胞且对特异性大囊肿病液体蛋白-15（gross cystic disease fluid protein，GCDFP-15）呈阳性。充满增生和发育不良上皮的导管被肌上皮层包围，对SMA、p63和calponin呈阳性，Ki-67指数通常小于3%。
2.5诊断与鉴别诊断
SPA非常罕见，临床上SPA一般表现为缓慢发展、边界清楚的、固定的、有弹性的肿块。MRI显示SPA在T2加权像上表现为相对高强度的小囊性区域肿块。可是，影像学只能作为诊断SPA的参考，其他检查手段是必需的。一种是细针吸取活检，但由于其不明确的特征，细胞学检查可能会误诊；建议在唾液腺的囊性病变中应始终考虑从多个部位重复抽吸，以获得病变的各种细胞成分。
建议切除肿物并对其进行组织病理和免疫组化分析明确诊断。SPA通常表现为低度恶性，易被误诊为其他肿瘤。慢性硬化性涎腺炎：慢性硬化性涎腺炎缺乏SPA的结节样结构和典型的结构异质性，未见含粗大的强嗜伊红的胞质内酶原颗粒的细胞。多形性低度恶性腺癌：SPA主要发生在大唾液腺，较少发生在小唾液腺，同时SPA具有多种细胞类型及丰富的硬化性间质而缺乏浸润性生长，可将两者相鉴别。
导管内癌（以前称为低分化唾液腺导管癌/低分化筛状囊腺癌）：SPA腺泡细胞的小叶增殖，其通常含有大的嗜酸性细胞质酶原样颗粒，其导管细胞显示出多样细胞类型，这些都不是导管内癌的特征。其他低分化唾液腺癌：如腺样囊性癌和黏液表皮样癌，但SPA界限清楚，缺乏侵袭性生长，有丝分裂活性低。SPA含黏液细胞较黏液表皮样癌少。腺样囊性癌典型的PAS阳性细胞质颗粒较SPA中所见的嗜酸性颗粒小。此外，腺样囊性癌没有SPA多样的细胞种类和大量的硬化性间质。此外，在腺样囊性癌或黏液表皮样癌中未见到囊性扩张的导管和腺泡周围的肌上皮细胞层。
2.6治疗及预后
至今已报道的涎腺SPA病例均预后良好，尚无转移或死亡的病例报道。涎腺SPA的主要治疗方法是外科手术。据统计，约29%的病例会出现局部复发，可能与手术未能完全切除病灶或多发病灶有关。Matsumoto等的研究表明，过切除足够健康组织病变边缘的腮腺部分或腮腺全切除术后的复发率低于单纯的切除或摘除术。此外，在大多数报道的病例中，肿瘤在超过5年后会复发。
Mackle等建议原发性病例采用肿物+腮腺部分切除术，尽量保留面神经，而对于复发病例则采用肿物+腮腺全切除术，并长期随访观察。附加术后放疗和淋巴结清扫对于复发病例也是潜在的治疗选择。本例行肿物+腮腺部分切除术，追踪随访尚未见复发。到目前为止已有1例SPA第三次复发后出现浸润性癌的报道，说明术后应长期随访监测。另外，腮腺全切除术与面神经功能障碍、畸形和Frey综合征等并发症有关，因此，口腔外科医生应考虑与每种手术方法相关的并发症和复发风险。口腔病理学家应熟悉SPA的临床、组织学和免疫组化特征，以避免误诊。
总之，SPA病例报道较少，最近的研究表明该疾病具有低度恶性倾向，已有发展为浸润性癌的报道，所以SPA也可能有恶性潜能，这可能对其今后的治疗选择产生影响。今后还需要更多病例和研究来明确SPA的性质。
