跟骨骨巨细胞瘤行刮除植骨术病例分析
跟骨是跗骨重要组成部分，和前足一起构成足的纵弓，在日常行走中起到重要作用。跟骨肿瘤发病率低，相对于肢体其它部位，跟骨肿瘤可早期出现疼痛、肿胀，特别是侵袭性肿瘤。骨巨细胞瘤(GCT)是临床上常见的原发骨肿瘤，约占国人原发性骨肿瘤14%～20%，GCT好发于股骨远端和胫骨近端，占全身各部位GCT的60%～70%，而跟骨GCT发病率极低，Campanacci等回顾分析了327例GCT，仅有2例发生在跟骨，发病率仅为0.6%。由于目前对于跟骨GCT相关文献报道较少，缺少治疗经验。扩大刮除重建术能保留患者跟骨，但是术后复发及病理骨折率较高；整块切除重建术局部复发率低，但跟骨重建对骨愈合及承重能力要求高，术后并发症多。2009年7月我中心收治1例跟骨GCT，行肿瘤刮除植骨术，术后随访96个月，无复发且功能良好。现将该病例的治疗体会和有关跟骨GCT文献报道的治疗方法与疗效报告如下。
临床资料
患者，男，16岁，因“右足跟疼痛1年，加重1月”就诊于当地人民医院，行切开活检术，术后病理诊断为：“右跟骨骨巨细胞瘤”，于2009年7月15日入我院。体格检查：跛行。右足跟部外侧明显隆起，可见一长约3CM横行切口，局部红肿，皮温较高，无静脉曲张，右跟骨压痛明显；右踝关节活动无明显受限。右跟骨X线片示：右跟骨呈溶骨性破坏，其内呈皂泡样改变，外侧皮质明显变薄，未见骨膜反应(图1a)。CT示：右跟骨偏外侧性膨胀性骨质破坏，肿瘤突破外侧骨皮质，跟骨溶骨性破坏，其内呈多房性改变(图1b)。影像学Campanacci分级虽然为III级，但考虑到仅是外侧皮质破坏较重，内侧及足跟部皮质有骨性包壳，术中可切除部分外侧皮质，行肿瘤刮除植骨术。遂于2009年7月17日在硬膜外麻醉下行右跟骨GCT刮除植骨术，采用跟骨外侧弧形切口(Kocher切口)，显露跟骨外侧壁，见其明显变薄，电刀切开外侧壁，刮匙彻底刮除跟骨内肿瘤组织，电刀烧灼瘤壁，脉冲冲洗瘤腔。取自体全层髂骨、松质骨及腓骨，修剪大小合适，植入瘤腔内。术后病理(0905262)：GCT。术后长期规律随访，X线片表现：术后3个月可见移植的髂骨与跟骨愈合(图1c)；术后8个月可见腓骨与跟骨有愈合的迹象；术后14个月植骨基本愈合，长期行走时略有疼痛，休息后缓解；术后70个月X线片示无溶骨性破坏等复发迹象，重塑完成(图1d)。行走无疼痛。
讨论
跟骨GCT发病率低，临床罕见。Biscaglia等回顾了Rizzoli治疗中心自1947～1997年治疗的900例GCT患者，21例位于足部，仅有1例位于跟骨。O’Keefe等总结了自1971～1991年治疗的308例GCT患者，6例位于足部，仅有1例位于跟骨。廖锋等回顾了积水潭医院骨肿瘤科自1957～2014年治疗的258例足部骨肿瘤患者，GCT29例，仅有4例位于跟骨。李栋等总结了自1987～2007年齐鲁医院骨肿瘤科治疗的103例足踝部肿瘤，GCT7例，仅有2例位于跟骨。
2013年出版的第4版《WHO骨与软组织分类》将GCT定义为具有局部侵袭性的中间型骨肿瘤。因此在治疗上不能将其视为单纯的良性肿瘤，杜绝“良性肿瘤”所致的假安全感，避免轻视手术治疗彻底性而导致术后高复发率。目前外科手术是其最主要的治疗手段，常用的手术方法分为病灶内刮除术和整块切除术两大类。目前的建议是对于CampanacciI、II级的患者行病灶内刮除术，对于CampanacciIII级骨质破坏明显、具有骨外病灶或出现病理性骨折的患者，建议行整块切除术。
本研究复习11篇跟骨GCT手术治疗的文献(表1)，共18例。CampanacciII级7例，其中4例行病灶内刮除植骨术；CampanacciIII级11例，其中9例行整块切除术。18例中6例行病灶内刮除植骨术。其中4例瘤腔内植入自体骨，2例植入异体骨，1例术后1年复发，无其它并发症。本例行自体全层髂骨、松质骨及腓骨植骨。随访发现：术后3个月可见移植的髂骨与跟骨愈合；术后8个月可见腓骨与跟骨有愈合的迹象；术后14个月植骨基本愈合，术后54个月基本重塑完成。由于跟骨负重面积大，参与足弓的组成，植骨后受到机械性压力会出现足跟重塑，提示笔者在植骨时应该按照骨骼的力学分布进行植骨。
18例中11例行跟骨整块切除术，其中有3例未行重建，由于缺少负重的跟骨，患者出现肢体短缩，跛行。Geertzen等报道了2例行跟骨切除不重建(1例跟骨骨髓炎、1例跟骨软骨肉瘤)，随访2年能够持续行走60min，但随着时间延长，持续行走时间下降(随访3年时，持续行走30min；随访6年时，持续行走20min)，并发症为足底皮肤溃疡、畸形、距舟关节半脱位等。3例行异体骨重建，距跟关节、跟骰关节固定融合，跟腱锚定于异体骨上，术后石膏保护，半年后完全负重，其中1例随访9年，出现踝关节及跟骰关节退变。2例行吻合血管的髂骨移植，术者切取带有旋髂深动静脉的髂骨瓣，修整髂骨瓣，保留与血管蒂相连的内板骨膜，距跟关节、跟骰关节固定融合，吻合血管后石膏固定3个月。经1～4年随访，均能承担日常活动，仅1例劳累后足部疼痛。2例行带血管蒂腓骨并排移植，将腓骨固定于距骨骨洞内，骨性愈合时间平均2.5个月，术后6个月弃拐行走。1例行带血管的腓骨肌皮瓣＋异体骨移植，重建跟骨及修复软组织缺损，骨性愈合时间9.5个月，完全负重7个月，术后行走无明显疼痛，皮瓣存活。尽管跟骨GCT有其特殊性和复杂性，但只要严格遵循GCT的治疗原则，结合相应的重建方法，同样可以到达恢复肢体功能的目的。
