一例距骨完全脱出游离病例报告
距骨完全脱出是一种少见损伤，常仍残留部分关节囊或韧带与身体相连，而无任何软组织相连者更是罕见，有时完全游离的距骨被遗留在现场，文献称之为“距骨缺失”。距骨完全脱出游离常伴有较严重的并发症及较高的致残率，早期并发症主要是感染，晚期并发症包括距骨坏死、距骨塌陷、骨髓炎、严重的骨关节炎等。
关于距骨完全脱出游离治疗的争议，主要是脱出的距骨是否再植，支持者认为再植后可恢复后足的解剖及功能、防止肢体短缩，并为二期关节融合提供骨量，而再植后感染、坏死等高的并发症发生率也使一些学者建议一期切除距骨行胫跟融合，但是胫跟融合可造成后足功能障碍及下肢短缩，且可能发生融合失败、假关节形成。
本文报道1例“距骨缺失”，急诊再植后发生感染、骨髓炎，二期行距骨切除、胫跟融合并应用Ilizarov技术恢复患肢长度，最终胫跟成功融合并避免了肢体短缩。另本文还对近30年关于距骨完全脱出游离的文献进行复习，为这种罕见损伤的治疗提供参考。
患者资料
男性患者，4l岁，于2012年10月23日不慎被重物砸伤右小腿，致右小腿、右踝疼痛、出血，伤后2h被送入院。入院查体：右小腿中下段外侧见3CM伤口，胫骨骨折端外露。右踝前外侧见12CM伤口，内外踝骨折端外露，外踝及距骨缺失，胭长伸肌、趾长伸肌自近端肌腹处抽出，上诉伤口污染严重，各趾主动背伸障碍，足背动脉未触及，胫后动脉搏动可触及，足趾血供好(图la)。脱出游离的距骨伤后5h由家属在事故现场发现，距骨完整，无明显骨折及缺损，外踝经距腓韧带与距骨相连(图1b)。右胫腓骨、右踝正侧位x线片示右胫腓骨粉碎性骨折，右内外踝骨折，右距骨、外踝缺失(图1c)。
因入院后家属找到缺失的距骨，且患者要求再植，改变了入院初期制定的一期抗生素骨水泥填充踝穴控制感染，二期胫跟融合的手术方案。经积极术前准备后急诊在硬膜外麻醉下手术，生理盐水冲洗伤口，清创去除失活组织，内踝复位后克氏针张力带固定，距骨反复应用生理盐水冲洗并用碘伏浸泡30min后植入踝穴，克氏针将外踝固定于距骨，再用克氏针于足底经跟骨穿距下关节、胫距关节固定，胫骨复位后用跨踝关节外固定支架固定，维持踝关节于功能位，踝关节前外侧伤口开放并用负压封闭引流覆盖。5d后去除负压封闭引流，再次清创并缝合前外侧伤口。
缝合后前外侧伤口持续渗出，于伤后3周再次清创，清创后伤口大部分愈合，仅遗留踝前方正中直径约1CM窦道(图1d)，与踝关节相通，持续有淡黄色渗液，细菌培养阳性，经应用敏感抗生素感染仍不能彻底控制，且伤后3个月x线片示距骨密度增高(图1e)，考虑距骨坏死并骨髓炎，故行距骨切除胫跟关节融合术。融合术中见距骨坏死、感染，去除距骨后行胫跟关节融合，应用环形外固定支架加压固定胫跟融合面及原胫骨骨折处，于胫骨近端截骨并骨延长恢复肢体长度(图1f)。骨延长5周后，右下肢长度恢复，开始部分负重行走，以促进骨折愈合、踝关节融合、新生骨矿化(图lg)。伤后11个月踝关节成功融合，去除足部固定组件(图lh、1i)，伤后16个月原胫骨骨折处愈合、新生骨矿化良好，去除剩余外固定支架(图1j)。伤后2年随访，双下肢等长，踝关节伤口无感染迹象，患者为卡车司机，可胜任原工作，对功能结果满意(图lk)。
讨论
由于距骨完全脱出游离罕见，文献多为个案报道，不能为其治疗提供高等级的循证医学证据，因而如何选择治疗方案仍有争议，我们查阅近30年的相关文献，旨在为这种罕见损伤的治疗提供参考。国内有1篇关于距骨离体骨块处理策略的病例报道，但所述4例患者踝穴中均仍残留部分距骨，并非完全脱出游离，而国外有16篇关于距骨完全脱出游离的个案报道，共20例(表1)。
对于脱出游离的距骨是否再植目前仍有争议，有些学者认为再植是最佳的治疗方法，但部分患者随后发生的深部感染、骨髓炎、距骨坏死塌陷、关节炎等，却不可避免地需要行关节融合。我们总结近30年文献报道的20例距骨完全脱出游离患者，其中8例急诊再植，急诊再植后发生深部感染2例、距骨坏死5例，行关节融合术2例，均有不同程度的骨关节炎发生，感染率为25％，坏死率为62．5％；为了降低急诊再植感染率，4例延迟再植，即伤13无感染迹象后将保存于骨库的距骨再植，延迟时间为4d至4个月，延迟再植后无深部感染及骨髓炎发生。
Burston等认为感染是影响距骨开放性完全脱位术后功能的关键因素，距骨脱出治疗的关键是早期彻底清创、避免感染，如距骨污染较轻，可将其再植，但污染较重，预计感染不可避免时，应一期切除。许树柴等报告了4例伴有1／5～3／5大小不等的距骨体游离骨块的处理经验，其中3例再植，1例丢弃骨块并急诊行胫距跟融合，随访1．5～2．0年，再植者1例未坏死，2例发生距骨坏死、囊性变，但3例再植患者的Mavo后足一踝评分均为优，而未再植的1例患者急诊融合失败，最终的评分为差，他们认为只要游离距骨骨折块在6h内、污染不太严重，且去除后可能影响踝部稳定，就应该再植。
本文虽距骨缺失时间在6h内，但再植后仍发生深部感染、距骨坏死，可能与伤口及距骨污染较重，且正直夏季、室外温度较高，细菌繁殖速度较快、距骨耐受缺血能力相对较差有关。距骨再植后其他的并发症包括距骨坏死、塌陷、骨关节炎等。我们通过文献回顾的12例再植者中，8例发生距骨坏死，5例塌陷，其余3例均为早期发现距骨坏死并延迟负重促进距骨再血管化而未发生塌陷，2014年关于距骨坏死治疗的系统回顾”8I也认为早期距骨坏死通过延长不负重时间可获得良好的结果。
Giannini等报告伤后4个月延迟再植1例，虽距骨完全坏死、塌陷，并被约1．5CM纤维组织取代，下肢短缩1．5CM，但随访5年时足踝关节功能良好、无疼痛，仅需通过物理增高恢复下肢长度，对治疗结果满意，他们认为距骨坏死后临床结果不一定差，即使需要关节融合，也可为后续治疗提供了骨量，减小了融合后肢体短缩的程度。Vaienti等认为这种严重损伤经适当的处理，再植后不一定会发生距骨坏死，他们报告1例经早期转移皮瓣修复创面，6周后延迟再植并同时行距下关节融合者，随访4年距骨无坏死、功能良好，作者认为再植后一期胫距或距下关节融合可增加距骨血供，降低坏死率。
距骨切除应作为再植后的补救措施，但在污染严重、感染不可避免、距骨损伤严重无法再植、距骨缺失时间太长时，只能一期切除。文献回顾的8例未再植者其原因分剐为：距骨缺失在受伤现场5例，受伤至发现距骨时间为数小时至3d，距骨严重骨折1例，82岁高龄1例，严重污染1例。
距骨切除后的治疗，文献报道有多种方法，包括胫跟假关节、胫跟融合、距骨置换等。Hiraizumi等报告1例因距骨切除后胫跟假关节疼痛而再次行胫跟融合的患者，虽然下肢短缩4CM，但行走时无疼痛，患者对再次手术结果满意。我们认为胫跟假关节会继发内翻畸形且关节不稳，不能获得理想的结果。而距骨切除后直接胫跟融合会遗留患肢短缩，需要经骨盆倾斜、对侧膝关节屈曲、患侧马蹄足来代偿，恢复肢体的长度可预防相邻关节的蜕变。
如何减小或避免直接胫跟融合后的短缩畸形，KendrickI报告了1例62岁应用骨水泥代替距骨行胫跟关节融合者，避免了下肢短缩且取得较好的效果，7年随访时融合仍无松动，但我们认为尽管这种方法可以避免肢体短缩，不建议用于年轻人。
多个文献也报道了在胫跟间植入异体骨或自体骨。虽然减小了融合后下肢短缩的程度，也提高了融合率，但随着骨质的吸收，仍遗留1．0～1．5CM的短缩，且增加了手术创伤或费用。文献也报道数例胫跟融合失败病例，并认为彻底控制感染、关节软骨彻底去除、应用经跟骨逆行置入的髓内钉坚强固定可提高融合率。我们2003年应用环形外固定支架治疗1例再植失败后二期胫跟融合者，胫跟融合面加压并行干骺端截骨骨延长，不仅提高了融合率且完全恢复了肢体长度；2014年Lee等也用同样的方法治疗了2例一期行胫跟关节融合术患者均取得了良好的临床效果。
对于无法再植而又不适合行关节融合者可行距骨置换，其不仅避免关节融合，而且保留了后足高度及关节功能，文献报道2例行距骨假体置换者，一例为青少年完全距骨脱出，一例为距骨游离粉碎无法再植，均取得了满意的结果。Harnroongroj等于2014年报告了33例关于距骨体置换的临床研究，随访lO～36年，末次随访28例假体仍在位，他们认为距骨假体置换可用于治疗距骨坏死、严重骨折及肿瘤，能获得满意的后足及踝关节功能。
经文献复习及结合本例经验，我们认为距骨完全脱出游离除污染严重、距骨损伤严重或缺失时间太长均应首选再植，感染是影响术后功能的关键因素，应尽量避免。延迟再植可降低感染率，再植后一期行距下或胫距关节融合，通过融合面为距骨供血，可降低坏死率。虽再植后有较高的距骨坏死率，但坏死后功能不一定差，早期延迟负重可降低坏死后塌陷率，即使因塌陷或关节炎需要融合，也可为后续处理提供骨量。距骨假体置换可避免关节融合，且能获得满意的后足高度及关节功能，对于年轻患者及功能要求高者可选择。距骨切除后尽量不保留胫跟假关节，因其会继发关节不稳及内翻畸形，单纯胫跟融合会遗留下肢短缩畸形，而结合Iizarov技术可提高融合率并通过骨延长来恢复肢体长度。
