一例VHL综合征病例分析
病例男，42岁。因颅内占位切除术后13年，左侧小脑占位切除术后1年。发现椎管内占位1年就诊。患者13年前无明显诱因出现头痛伴恶心呕吐、呕吐后不缓解。CT提示“双侧小脑及椎管内占位”，行颅内占位切除术。1年前患者再次出现上述症状，头颅MRI示“双侧小脑及椎管内占位”（图1a，1b）。患者行左侧小脑占位切除术，术后病检结果为“左侧小脑血管母细胞瘤（WHO I级）”。全脊柱MRI提示“双侧小脑半球、右侧小脑半球及蚓部交界区、C2、L5椎体水平椎管内多发结节影”（图1c）。行椎管探查+C2椎管内占位切除术+内固定术。腹部增强CT提示：胰腺多发囊肿及钙化，双肾多发囊肿（图1d）。
图1a～1c：双侧小脑半球、右侧小脑半球及蚓部交界区、C2、L5椎体水平椎管内见多发显著强化结节影，左侧小脑半球病灶最大层面大小约3.7 cm×3.4 cm．可见壁结节．内见迂曲流空血管影，边界清楚，增强扫描壁结节显著强化，囊性部分未见强化。图1d：胰腺及双肾多发囊状低密度影，边界清晰，增强扫描未见强化。
术中所见：颈髓表面可见肿瘤，脊髓明显受压，肿瘤呈椭圆形，鲜红色，附着于脊神经，与脊髓边界清楚，见肿瘤质地软，血供丰富，其周围较多滋养血管迂曲，有包膜。术后病检：血管母细胞瘤（图1e）。出院诊断：VOFI Hippel-Lindau（VHL）综合征；慢性胰腺炎；双肾囊肿。
图1e：病理切片示血管母细胞瘤（HE）。
讨论
VHL综合征是一种易发血管细胞瘤常染色体显性遗传病，发病率约1/36 000。遗传学研究表明VHL综合征是由VHL基因突变引起，VHL基因不同突变类型导致不同表现型，但并非一一对应，从而导致该病的临床表现复杂多样。大体上讲，VHL综合征的病变主要来源于中胚层，主要表现包括脑、脊髓、视网膜血管母细胞瘤．肾细胞癌，嗜铬细胞瘤，肾、胰腺、肝和附睾的腺瘤、血管瘤和囊肿。
VHL综合征的诊断主要依靠临床表现，包括：①有VHL综合征家族史的患者单发视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤、嗜铬细胞瘤或肾细胞癌者；②无VHL综合征家族史患者，患有两个或两个以上视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；③无VHL综合征家族史患者，单个血管母细胞瘤，合并一个或多个脏器的肿瘤。
本例患者中枢系统多发血管母细胞瘤，合并胰腺、肾囊肿，且对本例患者家族调查发现，其表姐及表弟患有该病，自诉其女既往行“小脑囊肿手术”。可以确诊为VHL综合征。其遗传可能来自于母系。VHL综合征患者平均生存年龄不超过49岁，其主要死亡原因是中枢神经系统血管母细胞瘤破裂出血、肾细胞癌和嗜铬细胞瘤引起的恶性高血压。因此，对该病的早发现、早治疗对患者预后尤为重要。
有文献报道，VHL综合征患者有44%～72%发生中枢神经系统血管母细胞瘤，59%～63%有肾囊肿，24%～75%伴发肾细胞癌，35%～70%发生胰腺病变，45%～59%出现视网膜血管母细胞瘤，10%～20%发生嗜铬细胞瘤。MRI对中枢神经系统病变敏感性高，腹部增强CT为内脏病变首选。发现中枢神经系统多发血管母细胞瘤或肾脏、胰腺多发病变时，应考虑该病的可能。鉴于该病的家族遗传性，患者亲属应行VHL基因检测，阳性者应尽快完善头颅及全脊柱MRI及腹部增强CT检查，以便早发现、早治疗。
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