一例人工全髋关节置换术治疗坏疽性脓皮病病例分析
病例介绍
患者 男，65 岁。因双髋疼痛1 年余，摔倒致左髋疼痛加重伴活动受限1 周于2015 年9 月入院。3 年前因右侧内踝皮肤擦伤迁延不愈出现溃疡，于外院反复清创并封闭式负压引流治疗无好转，经组织病理学检查诊断为坏疽性脓皮病，予以醋酸泼尼松治疗2 个月后溃疡愈合。
入院检查：左下肢外旋45°，较对侧短缩2 cm，左下肢滚动试验（+），纵向叩击痛（+），双髋部“4”字征（+）。X 线片示双侧股骨头缺血性坏死，左骨折">股骨颈骨折（图1）。于蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉下，行左髋人工全髋关节置换术。术中见深筋膜及脂肪组织轻度水肿，肌层呈淡红色，血供稍差；术中失血量100 mL；术毕常规留置引流管。围手术期除常规预防感染、下肢深静脉血栓形成及镇痛等治疗外，分别于术前1 h 及术后1 h、1 d 静脉滴注氢化可的松50 mg，术后第2 天开始口服醋酸泼尼松，每天3 次，每次5 mg，切口愈合并拆线后停药。术后第2 天拔除引流管，指导患者扶助行器下地行走。术后1 周内切口均有淡黄色液体渗出，视渗出情况每日1 ～ 2 次消毒换药，1 周后渗液好转，2 周后切口愈合拆线。患者获随访5 个月，X 线片复查示假体位置良好（图 2），左髋部手术切口愈合良好（图3），髋关节屈伸活动范围0 ～ 130°，可满足日常生活需要。
讨论
坏疽性脓皮病是一种少见的非感染嗜中性粒细胞性皮肤病，主要表现为皮肤复发性、疼痛性溃疡，好发于双下肢，亦可累及全身各部位。该病发病机制尚未明确，目前认为是一种免疫性疾病，除典型皮肤溃疡外，多合并炎症性肠病、关节炎、血液病等系统性疾病。皮肤破损、骨折、手术应激等亦可诱发该病发生。对于既往无皮肤溃疡病史的坏疽性脓皮病患者，外科手术后出现切口溃疡迁延不愈，可能误诊为感染并单纯给予抗感染、外科清创、负压吸引及植皮等治疗，往往延误病情、延长治疗时间，甚至出现继发性感染。
对无既往病史患者，如果术后切口出现溃疡并爆发性进展，细菌培养阴性，且抗感染治疗无效时，应高度怀疑该病，可通过组织病理学检查确诊。由于该病鲜见，目前其治疗仍处于探索阶段，相关成功诊治经验报道较少。对于拟行人工关节置换的坏疽性脓皮病患者，预防术后假体周围感染和切口并发症的发生是手术成功关键。糖皮质激素和免疫抑制剂对改善该病预后具有重要作用，但围手术期使用激素与否以及用法、用量均有待商榷。根据本例患者治疗经验，我们认为使用激素能够控制切口渗液，避免切口相关并发症的发生。
