一例麻醉机呼气末正压值旋阀漏检致麻醉失败病例
麻醉机上的呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）值过高对实施全身麻醉造成的危害极大，如导致肺内大量气体滞留，肺泡过度膨胀，胸腔内压迅速增高，气体无法进入肺内，同时膈肌下移，吸气肌张力增大，以至腹部出现起伏，但听诊时双肺无呼吸音。麻醉机工作正常与否，直接关系到麻醉的安全和质量，因此麻醉医师术前准备及检查应包括麻醉机电源、机器的气密性、呼吸活瓣、非金属管道及各种阀钮的正确位置等情况，以避免麻醉失败。我院2014-03 出现因麻醉机PEEP 值旋阀漏检致麻醉失败1 例，现报道如下。
1 病例报告
患者，女，58 岁，体重50 kg，以“梗阻性黄疸、胆结石”准备在全身麻醉下行“胆囊切除，胆总管探查术”。术前患者一般情况尚可，血压135/80 mmHg，氧饱和度为97%，深吸气达99%，心率75 次/min，听诊双肺呼吸音略粗，术前4 d 前曾患感冒咳嗽有痰，经治疗好转，张口度为3 横指，皮肤巩膜黄染，实验室检查中肝功能异常，其他无异常。
入手术室后开放静脉通路，连接心电监护，检测麻醉机（国产MHJ-IC多功能麻醉机，2001 年购买使用，上海医疗器械有限公司制造）不漏气。麻醉诱导平稳给予气管插管，喉镜暴露声门清楚，气管导管7.0＃过声门后有阻力不能顺利进入立即退出声门，重新调整气管导管形状再次插管过声门后仍然有阻力遂拔出导管，加压面罩给氧辅助呼吸加深麻醉后由上级医师进行气管插管，插管顺利后连接麻醉机，立即进行手动辅助呼吸听双肺呼吸音，手动给气第一下时胸廓起伏，且气管导管有白雾出现，助手听双上肺呼吸音有且对称，手动第二次给气助手发现胸廓不起且听不到呼吸音，同时可见腹部胃区有起伏，胃管有液体流出，试探性再次给气一次仍听不到呼吸音且腹部胃区随给气起伏，上级医师考虑气管导管可能滑入食管，立即拔出气管导管。
面罩加压给氧辅助呼吸，这时听诊双肺可闻及呼吸音但可闻及痰鸣音，呼吸道白色分泌物较多，更换6.5 ﹟气管导管，并在可视喉镜下再次插管。插管顺利，确定在气管内，连接麻醉机手动辅助呼吸，又出现同第一次插管后同样的情况，考虑患者的安全立即拔出气管导管，面罩加压给氧辅助呼吸，胸廓起伏好且能听到双肺呼吸音只是呼吸音粗且痰鸣音，而且痰液较多进行多次吸痰，外科医师考虑患者手术前4 d 曾感冒咳嗽有痰，是否是患者的肺部原因，或因多次插管造成患者气管-食管漏，为确保患者安全决定手术暂停待患者清醒后送回病房，原因查清后择日再安排手术。随后接本手术间的第2 例手术患者。
女，54岁，“胆囊炎，胆结石”在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，患者一般情况良好无特殊。入室开放静脉通路，连接心电监护，未更换麻醉机，开机自检通过，检测麻醉机不漏气，此时仍未发现PEEP 旋阀在最大位置。在全身麻醉下行气管插管，麻醉诱导平稳，气管插管顺利，连接麻醉机进行手动辅助呼吸，听诊呼吸音时出现同上一个患者一样的情况，排除气管滑入食管，气管食管漏，患者肺部异常等患者自身因素后考虑更换一台麻醉机再观察。更换另一台麻醉机（德国Drag 麻醉机）后，手动辅助呼吸使患者胸廓起伏，听双肺呼吸音清且对称，无任何异常，手术顺利进行。
分析原因可以确定是麻醉机出现故障，立即检查替换下去的麻醉机，发现由于该麻醉机是国产老机型，PEEP 阀钮旋转了360°，与最小值重合，麻醉医师在术前检查麻醉机时漏检此阀钮，出现插管后手动辅助呼吸。PEEP 导致肺内大量气体滞留，肺泡过度膨胀，麻醉医师手动辅助呼吸气体无法进入肺内，高气压导致胸腔内压迅速增高，膈肌下移，吸气肌张力增大出现腹部起伏故听不到双肺呼吸音。
2 讨 论
2.1 PEEP 值最大造成的危害极大，必须引起麻醉医师高度重视
PEEP 通气一般情况下能有效改善患者术后的低氧血症，减少肺部并发症，有利于患者呼吸功能的恢复，减少肺不张，是全身麻醉手术安全有效的通气方法。但麻醉机的PEEP 值过大甚至最大，不仅达不到治疗效果，反而导致大量的气体滞留在肺内，使肺泡内的气体不能进行有效的交换，反而加重肺泡内气体的滞留，使肺泡过度膨胀，高气压气体无法进入肺内，导致胸腔内压迅速增高，膈肌下移，吸气肌张力增大出现腹部膨隆，同时PEEP 过大可能出现的一系列的并发症：（1）造成肺气压伤，气胸；（2）使胸腔内压升高、压迫心脏和神经体液反射造成血流动力学影响；（3）右心前负荷增加；（4）肺过度膨胀，压迫肺血管，增加肺血管阻力和右心后负荷；（5）门静脉系回流障碍、消化系充血。
2.2 麻醉机工作正常与否，直接关系到麻醉的安全和质量
麻醉医师在全身麻醉过程中若对各种机型的麻醉机不能熟练掌握和使用，极易出现问题。只有熟练的掌握各种型号麻醉机的性能，以及麻醉机上各种参数的功能及作用，才能对围麻醉期发生的麻醉机机械故障作出正确判断，同时在全身麻醉期间发生可疑故障时应及时将患者与故障麻醉机分开，应用简易呼吸机维持呼吸，及时汇报上级医师以确保患者的安全，避免医疗事故及纠纷的发生。
2.3 重视预防工作
无论麻醉医师对麻醉机故障的判断和处理多么熟练，必须重视麻醉前的准备工作，严格按步骤进行检查、校对，包括电源、机器的气密性、呼吸活瓣、非金属管道及各种阀钮的正确位置等，切勿忽视对麻醉机的术前检查而对患者造成不必要的伤害。平时注重对麻醉机的维修保养也是降低麻醉机故障发生率的一个方面。
