下肢骨原发性假性肌源性血管内皮瘤病例报告-2
讨论
设置关键词为“假性肌源性血管内皮瘤”和“上皮样肉瘤样血管内皮瘤（ES⁃HE）”，检索PubMed、万方、维普、中国知网等数据库，并对相关资料进行手工筛选，筛选出相关中英文文献共9篇，骨原发性的个案报道29例，这些文献从不同角度，对病人的临床特点、影像及病理表现等加以报告，其中临床特点总结为下表。ES⁃HE和PHE的定义分别于2003由Billings等和2011年由Hornick等首次提出，2013年世界卫生组织软组织肿瘤新分类将二者合并为一类疾病。PHE多发于年轻男性，常见于四肢，可累及多个组织平面，大部分原发于软组织，约24%累及骨，原发于骨的病例甚少。本例与文献报道的骨原发性病例共30例，其中男性21例，女性9例；最年幼病人5岁，最年长病人74岁，20例病人年龄在10到40岁之间；单发性病灶9例，多发性21例；症状出现到就诊时间半个月到5年不等；首发症状几乎都为局部疼痛，其余2例为体检中无意发现；18例局限于下肢骨，4例局限于上肢骨，4例局限于脊柱和骨盆，个别病例累及肩胛骨、锁骨、胸骨和颅骨，有一例术前发现疑似淋巴结转移（例12）。
在影像学表现上，骨原发PHE的X线片和CT表现为边界清楚的溶骨性病灶，骨骺、干骺端、骨干皮质和髓腔均可累及；病灶可呈分叶状，有的病灶边缘存在硬化；多发病灶多为类圆形，而单发病灶形状则相对不规则，相近的多发病灶可互相融合。MRI检查显示T1加权像低信号，T2加权像病灶信号明显增强。包括本例在内的5例病人有关于PET⁃CT检查结果的描述，其中3例表现为氟代脱氧葡萄糖（FDG）代谢局灶性异常增高（本例，例15，例23），1例FDG代谢无显著变化（例14），另1例病人初次检查显示病灶处FDG代谢明显增高，然而时隔8、16个月后两次扫描中，FDG代谢升高的现象消失（例11）；5例骨ECT检查结果中，4例报告有放射性浓聚表现（本例，例11，例13，例20），另有一例不明显（例17）。骨原发PHE的影像学表现缺乏特异性，又因疾病本身相对罕见，在没有充分病理学证据时常出现影像学误诊。13例报告了初步诊断结果的病例中，仅1例（例21）诊断正确，其余12例均出现误诊，其中误诊为骨巨细胞瘤3例，误诊为转移瘤和多发性骨髓瘤的各2例，其余各例被误诊为其他骨肿瘤和发育源性疾病，这些疾病影像学表现与PHE相似，表现为边界清楚、显著强化的溶骨性骨质破坏。
作为一种特殊类型的血管源性肿瘤，PHE在形态上兼具血管源性肿瘤和肌源性肿瘤的部分特点，并由此得名。1992年，Mirra等报道了5例具有特殊临床与病理表现的肿瘤病例，这种肿瘤侵犯软组织与骨，病理表现为纤维组织细胞和肌样细胞，排列模式类似成纤维瘤和皮肤纤维瘤，缺乏典型的上皮样坏死结节表现，文中将其定义为上皮样肉瘤变异型病变。如今，可以基本确定上述5例病人就是PHE的最早报道。部分接受手术切除的骨原发PHE病例病灶肉眼观大致相似，呈粉红、棕褐或深褐色的肿瘤组织，质地较硬，直径由数毫米至数厘米不等，与正常骨组织分界大多较为清晰；多发病灶一般较小，极少累及软组织，单发病灶则相对较大，可能累及软组织。镜下可见病灶无明显的肿瘤性血管腔形成表现，主要由疏松的束状纤维血管基质以及片状或巢状生长肿瘤细胞构成，个别样本局部可呈旋涡状结构，偶可见散在炎症细胞；细胞种类包括梭形细胞和形态较饱满的上皮样细胞，其中大多以上皮样细胞为主，胞质丰富，嗜酸性，个别细胞可见空泡形成，核呈泡状，表现为轻度到局灶性中度核异型性；大多数肿瘤组织包含活跃的反应性编织骨网络，其间排列着饱满的成骨细胞，周边由疏松的血管瘤样纤维组织包围（类似成骨细胞肿瘤表现）；局部出血并含有大量破骨细胞样的巨细胞（类似骨巨细胞瘤表现）。
由于PHE缺乏明显的内皮分化特征（如胞质空泡或管腔形成），故免疫组织化学检查在诊断与鉴别诊断中具有重要意义。根据Inyang等的报道，与其原发于骨组织或软组织无关，PHE具有相同的免疫学特征。肿瘤细胞不同程度同时表达上皮性标记物CK（AE1/AE3）、CAM5.2、EMA与血管内皮标志物CD31、FⅧα和FLi⁃1，其中CD31和FLi⁃1敏感度和特异度较好，可由此两项阳性与上皮样肉瘤鉴别（且上皮样肉瘤极少原发于或侵犯骨骼）。INI⁃1常为阳性，而CD34绝大多数情况下为阴性（可与上皮样血管内皮瘤鉴别）；尽管形态上类似于肌源性肿瘤，但不表达desmin、Myogenin或α⁃SMA等肌源性标志物。另外，有报道指出t（7；19）（q22；q13）平衡易位导致SERPINE1⁃FosB融合基因产生，该基因在PHE中是一个稳定变异，区别于其他种类的骨与软组织肿瘤，故免疫组织化学检测FosB阳性对PHE的诊断具有良好的特异性。综上所述，结合病理形态学观察分析与特异性免疫标志物来综合判断，是准确诊断PHE的关键所在。作为一种生物学行为相对惰性的肿瘤，骨原发PHE生长相对缓慢，远处转移很少，但常见局部复发并侵犯局部软组织。临床上单发病灶及病灶数量较少者，多行扩大刮除或切除，多发病灶者如本例，一般建议行局部骨段广泛切除或根治性截肢术。在本文综述的30例病人中，12例接受外科手术且完整随访的病人，41.67%发现复发（5/12），8.33%发现远处转移（1/12）。除本例病人死亡之外，另有1例病人死于其他疾病（例17），其余接受随访的手术或非手术病人均无死亡报告。Otani等报道1例未接受手术的病人（例24），经四年地诺单抗药物治疗后随访发现病灶无进展，复查PET⁃CT显示病灶处FDG代谢无显著增高，提示地诺单抗可通过抑制破骨细胞样巨细胞抑制PHE造成的骨破坏、诱导病灶周围骨硬化并缓解疼痛。在临床、影像及病理表现上，PHE均无明确特异性，常易误诊。免疫组化检测对其确诊有重要价值，治疗方式以手术治疗为主，地诺单抗可能有效。此病总体预后较好。
来源：骨科2021年9月第12卷第5期
