头颈部侵袭性纤维瘤病病例分析-2
2.讨论
1832年MacFarlane首次报道了侵袭性纤维瘤病，2013年WHO将其归类为成纤维细胞/肌成纤维细胞性肿瘤中的具有局部侵袭性的中间性肿瘤。
2.1病因
AF的发病机制尚不明确，可能是一个多因素的致病过程，与创伤、内分泌、物理、遗传等因素有关。其细胞遗传学的改变包括trisomy-8、trisomy-20以及Y染色体的丢失。该病的发生可能和体细胞突变有关，突变主要发生在3P21上编码β-catenin基因（catenin beta 1，CTNNB1）的外显子3上的三个位点：T41A、S45F、aS45P。β-atenin主要调控细胞的粘附和基因转录，它在进入细胞核后和TBL1/TBLR1结合，从而促进Wnt/APC/β-atenin信号通路中相关目的基因的表达，如增殖因子S100A4或CTHRC1。突变影响了APC和β-catenin的相互作用位点，且导致β-atenin在细胞核内聚集发生异常，从而导致Wnt/APC/β-atenin通路信号转导发生障碍。该突变具有高度的特异性，未来可能用于辅助该病的诊断和预测复发率。
亦有最近的研究显示该病可能来源于间充质干细胞，β-atenin作用于间充质干细胞使其维持在一种低分化状态，从而促使该肿瘤的形成。本病例中患儿右侧颈部无创伤史，且无家族遗传史，发病原因可考虑为患儿青春期的内分泌变化等其他因素所致。
2.2临床表现
发生于头颈部软组织的AF约占全身AF的5%～9%。病变多见于儿童或年轻人，也可偶见于中年人。肿瘤可发生在头颈部任何部位，如下颌骨、上颌骨、舌、唇、颊、咽、颈部等。该病没有特异性的临床表现，通常表现为质硬、无痛性肿块（偶有疼痛），也可呈快速或隐蔽性生长，活动度差，多与周围的肌肉或骨骼有粘连。可导致明显的面部畸形，侵犯颅底或重要的神经血管、压迫呼吸道等严重的后果。术前辅助检查主要包括超声、CT、MRI等。MRI可作为术前判断病变大小和位置的首选方法，MRI多表现为等T1、稍长T2信号，病灶整体上信号均匀，瘤内见特征性的低T1及T2信号的胶原纤维成分对诊断具有一定提示作用，MRI增强扫描后多呈不均匀明显强化。
影像学引导下的细针吸取活检有助于术前确诊。本病例的临床表现符合典型的头颈部AF的临床表现，如“质硬、无痛、快速隐蔽性生长、活动度差”等，但AF的这些临床表现和其他肿瘤相比并无特异性，因此入院初步诊断并不能确诊为AF。AF是一种临界瘤，具有局部侵袭性，但本病例中MRI结果显示肿瘤边缘光滑、呈膨胀性生长压迫周围组织、周围软组织未见侵袭且邻近颈椎骨质未见吸收破坏，这可能和肿瘤的早期发现有关。AF通常起源于纤维结缔组织，本病例中可见肿瘤与周围的肩胛提肌及第一颈椎横突的骨膜相黏连，故推测本病例中肿瘤可能起源于周围的肩胛提肌或第一颈椎横突的骨膜。
2.3病理诊断
AF通常没有包膜（偶可见包膜），光镜下可见病变由等间距平行排列的成纤维细胞和肌纤维母细胞组成，这些细胞呈长梭形，并排列成流线型束状，伴有不同程度的胶原化。病变通常界限不清，细胞呈浸润性生长，常浸润至周围邻近正常组织。细胞膜界限不清，细胞质数量不等，可见正常的有丝分裂，瘤细胞未见明显异型性和坏死，染色浅，具有一个或两个小的泡状核，染色质浓聚不明显，细胞核淡染，细胞质稍嗜酸性。病变中的血管呈狭缝状或表现为较小的血管口径，周围包绕以较厚的纤维组织壁，也可见血管扩张。间质中可见肥大细胞，位于血管周围间隙，外周淋巴细胞聚集。
电子显微镜显示成纤维细胞和肌纤维母细胞内具有大量肿大的粗面内质网。同时也可以发生化生性骨化。纤维瘤病浸润骨骼肌时可以表现为损伤和再生的肌纤维具有多核深染，肌间线蛋白阳性，可被误诊为横纹肌溶解。病变细胞表达波形蛋白（Vimentin）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、β-atenin，偶尔表达肌间线蛋白（desmin），但是缺乏h-钙结合蛋白、CD34、s100蛋白。CD117和血小板来源的生长因子α很少表达，P16通常呈阳性。可表达基质金属蛋白酶尤其是MMP-7，MMP-7的过表达和广泛的细胞核β广泛的细胞核表达阳性相关。Ki-67的表达与该肿瘤的复发呈正相关，其检测可作为监测肿瘤复发与否的良好指标。许多病例表现为雌二醇受体阳性，因此临床上抗雌二醇治疗是一种可考虑的治疗方法。
侵袭性纤维瘤病的病变细胞的细胞核β-atenin免疫组化阳性时，染色中可呈现为颗粒状物体，该颗粒的出现为诊断提供了极大的帮助，因为其他的显微镜下类似的肌纤维母细胞病变缺乏细胞核β粒状物体。然而在有一些肌纤维母细胞病变中，核旁的细胞质可染色可被误认为细胞核染色，这将导致该病的误诊。AF的确诊依赖于组织病理学，本病例的组织病理学特征与之相符，如：无包膜、排列成束状的长梭形细胞以及免疫组织化学染色结果等。
