颅内孤立性纤维瘤并肺转移病例分析-3
免疫组化是诊断该病的重要指标，一般CD34、CD99、Vimentin、BCL-2阳性对孤立性纤维瘤有较大的病理诊断意义。Yoshida等报道几乎所有孤立性纤维瘤都带有NAB2-STAT6融合基因，该基因被认为对这种肿瘤类型具有特异性，收集49例发生于机体不同部位的孤立性纤维瘤（其中中枢神经系统3例），以及159例包括胶质瘤、叶性软骨肉瘤、促结缔组织增生性纤维母细胞瘤、良性纤维组织细胞瘤等在内的非孤立性纤维瘤代表了被认为与弧立性纤维瘤相似的不同的肿瘤类型，并对这些组织标本进行STAT6染色，结果表明，所有孤立性纤维瘤（49/49，100%）均显示STAT6表达在细胞核中受到限制，相反，仅4个非孤立性纤维瘤（4/159，2.5%）显示较弱的细胞核STAT6表达，其余155例在细胞质和细胞核中均未染色或反应性较弱，提示STAT6对孤立性纤维瘤的病理诊断具有高度敏感性和特异性。因此，STAT6结合传统生物学标记物可以更好地对孤立性纤维瘤做出病理诊断。
例2为年轻女性，26岁，主诉头晕头痛伴左侧下肢沉重感1月余，头颅MR提示颅内占位明显，因颅内病变阴阳征明显，术前考虑孤立性纤维瘤。虽然否认肺部不适感，但在完善术前检查时发现肺部巨大占位，行CT引导穿刺活检明确肺部占位为孤立性纤维瘤，根据一元论，故考虑颅内及肺部占位为同一性质肿瘤。查阅文献，发现孤立性纤维瘤是少有的具有颅外转移倾向的颅内肿瘤，原发的孤立性纤维瘤可以发生在全身各部位，但发生于颅内的孤立性纤维瘤较罕见，仅为原发于颅内肿瘤的0.4%。
虽然孤立性纤维瘤颅内发生率较低，而且普遍认为中枢神经系统孤立性纤维瘤是缓慢、懒散和非进攻的良性肿瘤，但当孤立性纤维瘤内出现富细胞现象、坏死、出血以及明显的细胞核异型性变，有丝分裂活动明显增加（核分裂象＞5个/10HPF），Ki-67阳性指数＞5%，即可诊断为恶性孤立性纤维瘤。Ratneswaren等总结1980～2018年文献报道颅内孤立性纤维瘤904例，转移率高达28%（251/904），最常见的转移部位是骨（未指定位置）（19.6%），其次是肺和胸膜（18.4%）、肝（17.6%）和脊椎（14.1%）。因颅内孤立性纤维瘤确诊后随访时间长短不一，作者估计颅内孤立性纤维瘤转移率可能＞28%。
本组2例颅内孤立性纤维瘤，例1术后3年定期随访复查，未见明显转移灶，而例2在表现出明显颅内症状1个月后，行胸部检查可见明显无症状性占位，最大径8.6cm，因患者未能提供之前的颅内及肺部检查结果，无法明确二者发生时间及原发灶在颅内还是肺部，但考虑到颅内症状发生时间、孤立性纤维瘤颅外转移倾向及常发转移位置，我们推测该例在发生颅内孤立性纤维瘤细胞增殖后不久就发生了颅外转移。而且据例2颅内占位病理结果，核分裂易见，Ki-67阳性指数40%，均提示颅内为恶性孤立性纤维瘤，而例1病理提示核分裂象罕见，Ki-67阳性指数0～2%，提示该例颅内孤立性纤维瘤级别较低。
根据世界卫生组织（WHO）2016年发表的中枢神经系统肿瘤分类和2013年发表的WHO软组织和骨肿瘤分类，判断孤立性纤维瘤恶性潜能的必要标准包括细胞增生、核分裂象＞5个/10HPF、细胞核异型性变、肿瘤坏死和（或）浸润边缘，其中有丝分裂似乎是最能预测预后的。例2具有明显的恶性潜能。
Fargen等认为上面提到的恶性潜能指标并不意味着孤立性纤维瘤在良性和恶性之间存在中间分类，而可能仅反映恶性潜能增加。即使是具有良性组织病理改变和包膜完整的肿瘤，也可能出现复发、恶变和延迟种植的可能性。例2有重要的恶性证据：明显的核不典型、大量有丝分裂、增生明显等，这些组织学特征与恶性孤立性纤维瘤一致。Freiser等认为孤立性纤维瘤＞10cm是判断恶性的指标之一，但本组例1良性肿瘤实体最大径5.1cm，例2恶性肿瘤实体最大径6.2cm，相差仅1.1cm，这一指标明显不适用于颅内孤立性纤维瘤。需要更多病例分析是否颅内也存在肿瘤大小判断恶性肿瘤的标准，为术前评估肿瘤良恶性提供较为直观的影像学依据。
手术切除是目前治疗颅内孤立性纤维瘤的首选方法，预后很可能取决于完全切除的程度，而不是组织学分级。术后化疗或放疗可能起到预防复发的作用，然而由于报告的例数较少，无法评估任何可能的益处。Reames等报道2例颅内孤立性纤维瘤术后放疗，认为伽玛刀是治疗颅内孤立性纤维瘤的一种可行的辅助手段。本组例1术后未行放化疗，随访3年无明显转移灶，也未见颅内复发，例2目前术后2个月，已于术后35天开始行规律性放疗，共50Gy，分30次放疗。
对于后期随访计划，我们认同Ratneswaren等的建议，因颅内孤立性纤维瘤转移部位较多，而无特殊生物学标记物，故需要全身成像监测，虽然PET-CT对肿瘤的敏感性较高，但花费昂贵，并且全身PET-CT扫描使患者暴露在相当大的辐射剂量下，增加终生癌症风险，不是对相对年轻的患者群体进行定期、长期监测的合适方法。全身CT检查虽然较PET-CT便宜，但亦可增加终生癌症风险。故建议经济水平允许的前提下，在术后3～6个月检查无明显转移发生后，可在之后每隔1～2年复查一次易转移部位的MR平扫检查。
