非急症气道患者在麻醉中演变为急症气道病例报告
困难气道（difficult air way，DA）的管理与麻醉安全和质量密切相关，30%以上的严重麻醉相关并发症（脑损伤、呼吸心搏骤停、不必要的气管切开以及气道损伤等）是由于气道管理不当引起的。因此，所有患者都必须在麻醉前对是否存在困难气道做出评估。但是，有时术前评估基本正常的患者，也可能出现意想不到的气管内插管困难或通气困难。现将本院收治的术前评估为非急症困难气道演变为急症困难气道1例患者报道如下。
1临床资料
患儿，男，9岁，体质量23kg。因“发现咽部新生物4个月”入院。入院前4个月，患儿无明显诱因出现咽部不适与异物感。感冒后加重，无明显呼吸困难、吞咽困难以及人睡后憋醒症状。体位改变对症状无明显影响。既往无特殊病史，生命体征平稳。专科查体：咽部慢性充血，双侧扁桃体I度肿大、表面无脓性分泌物，会厌与舌根间见暗褐色新生物，直径约2 cm，表面光滑，余会厌谷、梨状窝、室带、声带、喉室均无法窥及。听诊患儿心肺（一）。
血液系统检查：C反应蛋白35.27mg/L（上升），乳酸3.74mg/dL（上升），余无明显异常。CT提示：（1）下会厌后上方见一大小约2.8 cm×1.9 cm×1.9 cm的结节状等低密度影，边界规整；（2）右侧上颌窦、双侧筛窦、左侧上中下鼻道均见异常密度影。纤维喉镜检查示：会厌囊肿。诊断：会厌囊肿。拟择期在全身麻醉下行会厌囊肿切除术。
患儿入手术室行常规监测，开放外周静脉。监测生命体征平稳，吸空气氧饱和度为97%。于坐位给予患儿2%利多卡因5mL雾化吸入，氧流量5L/min。5min后，患儿平卧头低脚高20度位，右侧鼻腔塞入（2%利多卡因5mL加3%盐酸麻黄碱注射液1mL）混合液充分浸润的棉拭子行表面麻醉。5min后，静脉给予硫酸阿托品注射液0.3mg、咪达唑仑注射液1.5mg。同时以8%七氟醚预充呼吸环路后将面罩紧扣患儿面部，患儿焦躁不耐受，不予合作以至于无法紧扣面罩继续加深麻醉。
遂静脉给予丙泊酚50mg，患儿意识消失，自主呼吸逐渐变浅慢，氧饱和度维持在98%左右。置人喉镜，见舌根巨大囊肿，余完全不能暴露。持5.5#气管导管拟经右侧鼻腔行盲探下气管插管。患儿氧饱和度突然下降至93%，并还在继续下降。立即取出喉镜，放弃还未进行的气管插管，行面罩给氧。此时患儿出现呼吸困难、三凹征、鼻翼扇动等症状。
麻醉医生感觉气道阻力极大，因此，无法行密闭面罩控制给氧。继而患儿口唇青紫，氧饱和度急剧下降，烦躁不安、用力挣扎。立即行环甲膜穿刺，由于患儿剧烈挣扎与不合作导致2次环甲膜穿刺均失败。此时患儿氧饱和度已降至30%，并还在继续下降，心率也由最初的95次/分降至60次/分，并还在继续下降。立即垫肩，行紧急气管切开。切开气管表面皮肤瞬间，突然感觉气道阻力明显降低，能够面罩紧闭下控制呼吸。遂在紧闭面罩控制呼吸的同时继续行气管切开术。
患儿氧饱和度快速上升，在3min内上升至96%，心率也恢复正常。气管切开术后，改为气管切开导管连接麻醉机给氧。静脉给予甘露醇100mL，并采用静吸复合麻醉加深麻醉。术中舌根处、会厌上见完整囊肿，咽后壁均不可见。外科医生顺利切除囊肿，吸尽口腔内血液、分泌物。手术完成后，患儿生命体征平稳，苏醒后带气切导管送回病房。术后第2天在局部麻醉下拔出气管切开导管，缝合气切伤口。术后第5天患儿顺利出院。
2讨论
本例患儿是一个术前明确的困难气道。在舌根与会厌间存在一巨大囊肿，会厌、咽后壁、声门等完全无法暴露。麻醉中存在插管困难、插管过程中囊壁破裂、囊液反流误吸，囊肿堵塞气道致通气困难、室息、死亡等巨大风险。所以，此类手术麻醉风险极大，需向家属充分告知麻醉风险，同时麻醉医生需做好插管失败抢救准备。
对于此类术前已经明确的困难气道患者，临床上常常采用的是在保留患儿自主呼吸的状态下进行气管插管。插管前进行充分的气道表面麻醉是为了减少插管时患儿的不适感，头低脚高卧位可以降低插管过程中因囊壁破裂、囊液流出而导致反流误吸的风险。七氟烷因其对自主呼吸的影响较小，因此，在困难气道患者的麻醉中得到广泛应用。
本例患儿在置人喉镜后，可观察到患者面罩通气困难，氧饱和度迅速下降，考虑原因主要为：（1）由于在整个麻醉诱导过程中，由于患者的不配合导致吸入麻醉效果不佳，麻醉深度不够。浅麻醉状态下置入喉镜，患者发生了喉痉挛而出现通气困难；（2）由于丙泊酚的呼吸抑制作用及松弛咽喉部肌肉作用导致口腔内结构位置的改变以至囊肿堵塞气道，使紧闭面罩控制给氧失败；（3）由于插管前的浅麻醉状态可能使患者的口腔气道分泌物增多，从而反流进入气管导致喉痉挛。这一系列的反应使一个非急症困难气道迅速演变为急症困难气道。
总结经验如下：首先，应加强术前与患者的沟通，让患儿详细了解麻醉步骤以及在诱导过程中可能的不适，才能取得患者最大程度的配合。其次，对于此类困难气道患者进行插管时，若患者能够积极有效的配合，采用纤维支气管镜清醒插管将是最安全的方法。若患者为小儿或者不合作者，可以采用七氟烷吸入麻醉诱导适当镇静，而采用浓度递增法能够更加有效、安全地管理气道，在进行窥喉时，合适的麻醉深度是很有必要的。
最后，在非急症困难气道演变为可疑急症困难气道时，也许适当改变患者体位如侧卧位、垫肩等动作就可以有效缓解气道阻塞。本例患儿，正是一个简单快速的垫肩动作再次改变了口咽腔内的结构位置，使气道阻塞缓解，面罩密闭下控制给氧得以进行，急症气道消失。给外科医师争取到了气管切开的时间，挽救了患儿的生命。在特殊情况下，改变患者体位甚至可以避免患者因误诊为急症困难气道而遭受不必要的损伤。
