食管异物穿孔累及心包病例分析
1.一般资料
患者：男，58岁，剑突下疼痛、胸闷、呼吸困难半天入院；无发热、咳嗽，无吞咽困难、呕吐、便血，无异物吞入病史。患者血压平稳。胸部CT平扫示食管下段前壁内见条状高密度金属影，一端位于食管腔内，另一端位于心包内，未达心肌，心包内见弧形稍低密度影，CT值约42Hu；增强后左心房未见明确造影剂外渗。
CT诊断：食管下段金属异物穿孔合并心包积血可能大。该患者经消化内科、胸外科会诊后在内镜下取出异物，为一段金属丝，长约1.8 cm，直径约0.1 cm，弯曲呈波浪状。异物取出后对症治疗一周，症状逐渐缓解、消失，复查胸部CT，纵膈内未见感染征象，心包积血吸收减少。
图1-2平扫，食管中下段管壁内见条状金属高密度影，累及心包；图3-4动脉期及图5-6静脉期，金属高密度影未达左心房，未见造影剂外渗；图7-8 冠状位、矢状位重建，金属异物显示更加直观。图9 胃镜下见异物刺入食管壁。
图10 取出的异物。
2.讨论
食管异物临床比较常见，有不慎吞入的鱼刺、鸡骨、硬币、枣核、假牙、金属丝等，亦有故意吞入的刀片、纽扣、金属针等。食管有3个生理性狭窄，是食管异物容易存留的部位；当异物边缘或两端尖锐时，可以刺入食管壁内，引起食管壁水肿、炎症，严重者可以穿透食管壁全层，引起食管穿孔，造成纵膈感染、纵膈脓肿；更有甚者异物刺入邻近主动脉、左心房，造成主动脉、心脏破裂大出血、死亡。严重的纵膈感染、脓肿侵蚀主动脉壁，也可以引起主动脉壁坏死、破裂。因此，食管异物穿孔必须高度重视、尽早诊断。
食管异物通常有明确病史，大多数可以得到及时诊断，少数异物混杂在食物里患者在食入过程中未能意识到，不能及时就诊。食管异物穿孔临床表现为咽后疼痛、吞咽困难、胸痛；继发纵膈感染时，有发热、胸痛、胸闷、呼吸困难等；异物刺入主动脉、心脏，造成大出血、休克、死亡。该患者无明确吞入异物病史，说明患者没有意识到吞入异物；继续进食后，食物团的挤压会促使尖锐的异物刺入食管壁。
心包后壁毗邻食管，异物进而穿透心包腔。本例食管异物穿孔发生在食管中下段，CT平扫见食管壁内细小条状高密度影，长约1.8 cm，部分位于食管外，进入心包，心包腔内见弧形稍低密度影(积血)。增强后心脏、主动脉未见造影剂外泄、外渗，余纵膈内未见异常。CT诊断为：食管下段金属异物穿孔合并心包积血可能大。经消化内镜取出，证实为一段长约1.8 cm金属丝。该异物未累及心肌、主动脉，心包出血量不大，患者血压较平稳，且异物仍有部分位于食管腔内，内镜即能取出，无需开胸手术。
因此，在无明确异物吞入病史的情况下，食管壁内、纵膈内甚至纵膈器官内出现固定形状的异常密度，要考虑有食管异物穿孔的可能。
