一例食管脂肪瘤病例分析
患者，男，54岁，进食后剑突下疼痛1个月。曾在当地医院行钡餐诊断为食管占位。至我院行胃镜示：距门齿27~39 cm食管左前壁可见一巨大黏膜下隆起，表面光滑；超声内镜示：中高回声改变，与黏膜下层相延续，内部无血流信号；诊断为食管黏膜隆起病变，多考虑脂肪瘤，胃肠道间质瘤(GIST)不除外。胸部CT示：食管中下段占位，CT值-87 HU，脂肪样低密度影(图1)；考虑皮样或表皮样囊肿、脂肪瘤。
入院查体无明显异常。2013年6月27日全麻下行食管肿物切除术(图2)。术后病理诊断：(食管黏膜下)多发性脂肪瘤。术后第12天出院随访至今，进食正常，未见复发、转移。
讨论
食管脂肪瘤是起源于中胚叶的食管良性肿瘤，发病率约为0.8%~3.6%。其易与食管平滑肌脂肪瘤和食管脂肪肉瘤相混淆。食管脂肪瘤一般无蒂，密度均匀，偶有带蒂；而食管纤维脂肪瘤和脂肪肉瘤多有蒂，密度不均，甚至有报道可脱出口外。
食管脂肪瘤病史时间与影像学表现不符。食管脂肪瘤病史多为1个月左右，但影像学上较大。其确诊需胃镜和胸部CT结合。胃镜下食管脂肪瘤对应的食管黏膜大部分光滑，病史较长者可能有食管局部黏膜破坏；胃镜超声为高回声团块；CT检查为低密度。本例胃镜下发现食管黏膜下隆起性病变，即行超声胃镜提示脂肪瘤，但不排除GIST；后结合胸部CT提示低密度值，综合考虑食管脂肪瘤。
圈套切除、内镜黏膜下剥离术和开胸切除是食管脂肪瘤的常见治疗方法。圈套切除目前临床上基本废弃。内镜黏膜下剥离术是近年来的新技术，创伤最小，但有局部渗血，甚至食管穿孔风险。开胸切除包括普通开胸和胸腔镜下切除。目前食管脂肪瘤主要治疗方法仍为开胸切除，其优点为食管瘘发生风险低，但创伤相对大。若高度怀疑食管脂肪瘤，最好不活检，因为活检部位易于与周围食管黏膜粘连，手术时食管黏膜易破裂，增加食管瘘机会。
