涎腺乳腺样分泌性癌病例临床病理学特征分析-3
3.2病理特征
MASC呈边界清楚的无明显包膜的肿块，直径从0.2～8.5cm不等。切面灰白灰黄，实性，质地中等，常常伴有囊性变，甚至巨大囊腔形成，而缺乏实性结构，内含血性液体。本组病例中有2例伴囊性变，内含血性液体或淡黄色清亮液体。组织学上典型的MASC呈结节状浸润性生长。细胞排列方式多样化：微囊状、腺管样、筛状、实性片状-巢团状、囊性-乳头状等，常常多种结构混合存在，腔隙内含胶样嗜酸性分泌物。
细胞中等大，以多边形、卵圆形、柱状为主，梭形亦可见。胞浆丰富，含淡粉染粘液样的分泌空泡，但缺乏嗜碱性的酶原颗粒，核分裂像罕见，缺乏凝固性坏死及脉管、神经侵犯。值得注意的是，本组有1例以囊性-乳头状排列为主的肿瘤，乳头轴心或间质内可见成团的泡沫细胞反应，类似乳头状肾细胞癌样模式。
亦有文献报道乳头内可见砂砾体形成。MASC弥漫强表达S-100、乳腺球蛋白，不表达或仅灶性表达DOG-1，常常表达CK7、CK8、CK18、CK19、EMA、GATA3、SOX-10、Vimentin等，腔隙内胶样分泌物表达黏蛋白1、4。经典MASC一般不表达高分子CK和其它肌上皮/基底细胞标记物，如CK14、CK5/6、α-SMA、P63。但局灶性表达高分子CK、P63、CD10的MASC亦有报道。
文献报道MASC的增殖指数（Ki-67）波动大，5%～28%不等。本组中3例肿瘤Ki-67表达较低，而有1例Ki-67达35%，但充分取材制片并复看其组织学形态，未见高级别转化的证据。
3.3分子遗传学特征
MASC的特征性分子改变是染色体平衡异位t（12，15）（p13；q25）导致的12p13上的ETV6基因与15q25上的NTRK3基因融合。临床上，可以利用ETV6基因分离探针检测这一分子改变，对MASC的确诊很有意义。ETV6-NTRK3融合基因也存在于其它上皮性肿瘤和淋巴造血系统肿瘤中，比如乳腺分泌性癌、婴儿型纤维肉瘤、急性髓系白血病、先天性中胚层肾瘤，但涎腺其它类型的肿瘤中尚未检测到。
亦有文献报道阴性的MASC病例，不能排除存在ETV和其它基因融合的可能。所以，临床外检中若遇到检测阴性的病例，仍要结合组织学形态和免疫表型综合判断，以免漏诊。
3.4鉴别诊断
MASC形态学分化良好，易与其它低度恶性的涎腺肿瘤混淆，主要与以下几种肿瘤鉴别。
（1）腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma，AiCC），尤其是缺乏酶原颗粒的AiCC，两者具有相似的微囊、实性或小管状结构，皆呈结节状生长，细胞温和。此时要借助免疫标记来鉴别：AiCC弥漫强表达DOG-1，但不表达或仅灶性表达S-100、乳腺球蛋白；而MASC相反，弥漫强表达S-100、乳腺球蛋白，不表达或仅灶性表达DOG-1。鉴别仍然困难时，有条件者可以借助FISH检测ETV6-NTRK3融合基因，AiCC缺乏这一融合基因改变。
（2）低度恶性涎腺导管癌，又称为低度恶性筛状囊腺癌（low-grade cribriform cystadenocarcinoma，LGCCC），由多个囊腔及导管内增生性上皮构成，增生的细胞温和，类似乳腺低级别导管原位癌，可以出现筛状、微乳头及实性排列结构，易于MASC混淆。LGCCC细胞内不含分泌空泡。虽然两者免疫组化S-100、乳腺球蛋白均呈强阳性表达，但LGCCC癌巢周围表达P63、Calponin等肌上皮标志物，而且不具有EVT6基因重排。
（3）多形性腺癌（pleomorphic adenocarcinoma，PAC），好发于小涎腺，颚部最多见，罕见发生于大唾液腺。大部分为低度恶性，形态温和，常呈旋涡状或条索状排列，缺乏胞质内空泡，罕见共表达S-100、乳腺球蛋白。鉴别困难时可借助分子手段。
（4）黏液表皮样癌（mucoepidermoid carcinoma，MEC），常见的涎腺肿瘤，由表皮样细胞、中间型细胞及黏液细胞构成。当低级别MEC伴囊性变时，与囊性MASC形态学类似，此时可借助免疫组化鉴别。MEC不表达S-100，且乳腺球蛋白仅黏液细胞阳性，而且表达P63。同时MEC具有CRTC1-MAML2基因融合。
3.5治疗和预后
迄今为止，MASC仍被认为是一种低度恶性的涎腺肿瘤，生物学行为相对惰性。少数病例会局部复发或发生淋巴结和远处转移，尤其是形态学发生高级别转化的病例更具有侵袭性。治疗上首选手术切除，腮腺全切除+颈部淋巴结清扫术比单纯肿块切除或部分腮腺切除的患者复发风险低。有转移者可以辅助化疗。本组4例患者均未行颈部淋巴结清扫术，目前无复发表现，尚有待于长期随访观察，尤其是Ki-67增殖指数高的病例。
