胎儿巨大颈部淋巴管瘤宫内缩瘤及出生后硬化介入治...-2
2 讨 论
2.1 发病原因 孕 10 周始胎儿淋巴系统开始逐步发育，分散 的原始淋巴结经过一系列延伸、分支发育，形成淋巴管道，在孕 14 周左右发育完善，形成淋巴系统，淋巴管与颈动脉窦相通。 在颈部淋巴管与颈静脉窦相通之前，少量淋巴液积聚在颈部， 出现短暂回流障碍，形成暂时性颈部透明带增厚，正常胎儿在 孕 14 周应消退。在胎儿淋巴系统发育过程中，某些原因致使 颈部淋巴管、颈静脉窦交通延迟，引致颈淋巴回流障碍，过多淋 巴液积聚于颈项部，使皮肤、皮下结缔组织间半透明组织增厚， 出现淋巴管囊状扩张，形成囊肿，即为胎儿淋巴水囊瘤( fetal cystic hygroma，FCH) 。也可使躯干及四肢毛细淋巴管扩张，严 重者出现全身性非免疫性水肿。
2.2 发生率 FCH 总体发病率约为 1 ∶ 6000 ［1］，5%发生在躯 体、四肢、纵隔、胸部等部位［2，3］。95%发生于胎儿颈背部，即胎 儿颈部淋巴水囊瘤，又名胎儿颈部水囊状淋巴管瘤( nuchal cystic hygroma，NCH) 。该疾病在自然流产胎儿中比例为 1 ∶ 750，在出生婴儿中发病率为 0. 7%［4］。淋巴管瘤病理分为 3 类: 囊性淋巴管瘤( 最常见) 、海绵状淋巴管瘤、单纯性淋巴管 瘤。
2.3 诊断 产前准确诊断至关重要。超声检查是产前诊断 NCH 的主要方法，结合 MＲI 检查可准确描述淋巴水囊瘤对周 围组织结构的影响。 上述 2 例病例诊断方式均为超声，孕期动态超声监测了水 囊瘤的大小，结合 MＲI 成像技术细致评估了瘤体对胎儿气管、 食管等的压迫，为进一步胎儿宫内治疗、EXIT 做了支撑。
2.4 NCH 临床特点 胎儿 NCH 预后与胎儿染色体、NCH 类 型、是否合并胎儿畸形、淋巴管瘤检出时间等密切相关。孕期 超声形态学指标有助于判断胎儿预后。 NCH 合并其他畸形表现呈多样性，已有的文献报道主要 合并畸形为心脏畸形、脐膨出、肢体异常、胸腹腔积液等，亦有 单脐动脉、脊柱裂、联体双胎、腹裂、膈疝等，最常见结构畸形为 合并心脏畸形。 FCH 最常见染色体异常为 Turner 综合征，其次为 18-三 体、21-三体、Noonan 综合征及其他染色体异常［2，5］。不伴有其 他结构异常及染色体异常的孤立性 NCH 预后较好，且非分隔 型 NCH 预后较分隔型好［6］。有分隔 NCH 伴胎儿水肿者预后 极差［7，8］。 本文 2 例病例均行胎儿染色体微阵列分析，例 1 与母体外 周血比对结果一致，例 2 无特殊，均为孤立性分隔型 NCH，未 发生不良妊娠结局。
2.5 临床处理及预后 相关 NCH 的报道中多为孕期终止妊 娠。NCH 可能引起严重外观畸形、功能障碍外，由于其生长的 特殊性会压迫呼吸道、消化道，导致出生后新生儿呼吸困难、插 管困难、咀嚼和吞咽困难、头颈部活动受限、囊肿出血、感染等， 新生儿病死率可达 34. 8%，死亡的主要原因是呼吸受阻导致缺 氧［7，9，10］，因此积极治疗尤为重要。 NCH 可进行宫内治疗、出生后治疗。NCH 宫内治疗后可 降低难产风险、减轻新生儿气道压迫、降低新生儿窒息死亡风 险，显著增加产后新生儿 EXIT 成功几率。NCH 宫内治疗报道 少，有作者报道于超声介导下对瘤体穿刺抽液，后向囊内注入 药物，使囊肿内壁发生炎性细胞浸润及结缔组织增生，形成瘢 痕性粘连闭锁，使瘤腔逐步缩小甚至吸收消失，所使用药物为 OK-432，治疗有效［11～ 13］。但 NCH 宫内治疗药物剂量、对胎儿 的安全性尚待加大样本量的进一步研究。 NCH 胎儿出生时须保障呼吸道通畅，否则会严重影响其 预后。产时维持胎盘循环条件下的 EXIT 极其重要。终止妊娠 前 NCH 的宫内缩瘤不失为一种治疗选择，缩瘤后可显著改善 周围器官的被压情况、缓解气管狭窄，保证了维持胎盘循环条 件下在最短时间内实施 EXIT 的可控性、可行性，为断脐后的进 一步治疗奠定基础。本文 2 例均为 NCH，均显著压迫气道，行 宫内缩瘤手术后包块均明显缩小，呼吸道压迫缓解，出生后均 顺利行 EXIT。 FCH 胎儿出生后的治疗方法主要为药物注射、手术、激光 治疗等，治疗效果各家报道不一。部分学者认为手术治疗极为 重要，若评估病灶不能完全切除，可采用局部注射药物治疗或 造口术。手术治疗主要并发症为感染、呼吸受阻、溃疡形成、囊 内出血等，但术后淋巴水囊瘤存在复发可能［7，8，14］。韩涛等［15］ 回顾性分析了大样本婴幼儿淋巴管瘤的治疗效果，认为内镜下 部分切除+( 贯通) 烧灼+负压吸引+无水乙醇注射治疗、单纯手 术切除较平阳霉素+地塞米松瘤体内注射治疗更有效。但该疾 病的侵润性生长，往往包绕周围血管、神经及腺体，瘤体往往边 界不清、形状不规则，手术完全切除有难度，增加了术后复发 率。近年来，学者们关注瘤体内药物注射治疗，采用博来霉素、 平阳霉素、多西环素、无水乙醇、OK-432、ethibloc( 玉米醇溶蛋 白的乙醇溶液) 、聚桂醇、A 群链球菌制剂等成为治疗淋巴管畸 形的主要方法［16～ 19］。迄今对药物的选择尚无共识。 李欢等［20］对 7 例淋巴管瘤新生儿实施产时介入手术、产 时手术、出生后介入手术进行了比较，提出: 瘤体大、压迫气管 会造成新生儿窒息淋巴管瘤宜选择产时手术治疗; 包绕重要血 管神经囊性淋巴管瘤，介入治疗为其首选治疗方法。 本文所报道的 2 例病例 NCH 均呈分隔状，在孕中期超声 确诊，并超声动态随访包块进展情况，动态评估病情，病例 1 合 并染色体基因拷贝数异常，该异常同母; 病例 2 无染色体异常。 2 例患者在终止妊娠前均行宫内淋巴水囊瘤缩瘤治疗，瘤体明 显缩小，对呼吸道的压迫明显缓解甚至解除，出生后进行气管 插管顺利，治疗效果明确。2 例患者出生后综合评估后，分别 进行了 2 次、1 次瘤体博来霉素瘤内注射介入治疗，随访患儿 无复发、无不良反应，治疗结局好。 综上所述，NCH 是 FCH 中最常见的类型，可通过超声等方 法尽早进行宫内诊断，并及时进行宫内治疗，适宜的宫内治疗 手段显著降低了胎儿出生时产时处理的困难，为宫外一体化干预打下了基础，可明显降低围产儿的窒息发生率、死亡率，具有 重要的临床意义。宫内缩瘤术联合出生后瘤内药物注射介入 治疗不失为 NCH 的一种治疗方法。
参考文献略。
