一例成人麻疹合并重症肺炎病例分析
病例资料
患者男，41岁。发热7d，皮疹4d于2014年4月2日入院，患者发病伴有声音嘶哑、干咳、畏光流泪、头痛、呼吸困难和腹泻，既往体健。
入院时体格检查：体温38.8℃，脉搏104次/min，呼吸18次/min，血压130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧饱和度95%，双睑结膜充血，颜面、躯干及四肢可见充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，口腔内可见Koplik斑；双肺呼吸音弱，右肺可闻及散在湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软无压痛，脊柱及四肢正常，病理反射未引出。
实验室检查：白细胞计数6.4X109/L，ALT 41 U/L，AST 84 U/L，TBil 48.3 pmol/L，肌酐380.6 umol/L，BUN 20.2 mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH)l174 U/L，C-反应蛋白239.2 mg/L。
入院后予以吸氧、清热解毒、营养心肌、调节免疫及抗感染治疗，但患者病情逐渐加重，呼吸困难无缓解，面罩吸氧5L/min时血氧饱和度95%，于4月4日转入ICU抢救。
体格检查：呼吸困难，状态差，皮肤、巩膜轻度黄染，双肺可闻及弥漫干、湿啰音。
实验室检查：麻疹病毒抗体">麻疹病毒抗体阳性。CT可见双肺弥漫性间质渗出改变。
治疗：予以甲泼尼龙40mg，2次/d静脉滴注，同时进行抗感染、改善肾功能等各项支持对症治疗，患者出现呼吸窘迫，入ICU当日下午心率升至160次/min，呼吸50次/min，面罩吸氧4L/min时动脉血氧分压83mmHg，氧合指数<200，出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，立即予以基础麻醉下气管插管及呼吸机辅助通气(呼气末正压通气），并予以持续镇静，鼻饲饮食。
患者心率于当晚逐渐下降至120次/min，次日周身皮疹有明显消散迹象，氧合指数恢复正常，肝、肾功能逐渐改善。4月7日患者周身皮疹已基本消散，残留色素沉着，神志清楚，体温恢复正常，心率100次/min，自主呼吸频率20次/min，双肺干、湿啰音明显减少。
4月9日行肺部CT检查提示：间质渗出减少，双侧胸膜下可见纤维化改变，行脱机试验后成功撤机拔管，撤机后鼻导管吸氧2L/min，动脉血氧分压90mmHg，患者无呼吸困难，周身皮疹消退，体温36.6℃，脉搏84次/min，呼吸23次/min，血压126/88mmHg，血氧饱和度100%。
实验室检查：白细胞计数5.9X109/L，肌酐89.9 umol/L，BUN 10.5 mmol/L。患者于4月10日转出ICU。
讨论
由于计划免疫工作的全面开展，我国麻疹发病率逐年下降，人群通过隐性感染获得免疫力的机会减少，而原有通过疫苗获得免疫力者，其麻疹抗体水平随时间推移逐渐下降，从而导致成人麻疹显著增多，同时麻疹病毒可能存在的变异也会导致疫苗保护作用的下降。
成人麻疹较儿童麻疹具有病情复杂、严重、病程较长、并发症多等特点，其中肺炎为最常见的并发症，麻疹病毒本身可引起肺炎，且导致机体免疫力下降，病毒、细菌、甚至真菌侵入，引起严重的肺部感染，导致ARDS。
本例成人重型麻疹合并肺炎病情进展迅速，经及时诊治，最终治愈出院。其中机械通气尤其是有创机械通气较鼻导管、面罩给氧等氧疗方式，能更有效地改善低氧血症，缓解呼吸窘迫，而大多数ARDS患者，常规氧疗往往难以奏效，机械通气对于并发ARDS者是最主要的呼吸支持手段。
由于ARDS的肺容量明显减少，因此本例均采用限制平台压、小潮气量、高呼气末正压、相对快频率的保护性肺通气策略，避免加重肺损伤。对于糖皮质激素的应用目前还存在争议，国外多中心临床研究显示，糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也无治疗作用，且ARDS发病>14d者应用糖皮质激素会明显增加病死率。
