一例患儿胸骨中下段前凸4年余病例分析
病例介绍
患儿男，9岁。因发现胸骨中下段前凸4年余于2013年7月入院。入院检查：胸骨前凸呈进行性加重，平时饮食差，进食后胸闷不适，无呕吐、反酸等症状，体型消瘦，活动耐量可，体质量21kg，身高135CM，无四肢手镯样改变及肋骨串珠样变，血钙、微量元素正常。X线片检查示胸骨局部前凸，右侧膈疝可能。
上消化道造影及CT检查提示食管裂孔疝合并鸡胸（图1）。全麻下，患儿取仰卧位，首先采用经腹腔镜4孔法矫正食管裂孔疝。经脐置入镜头，脐两侧及左侧肋下分别置入3个5mmTrocar作为操作孔，维持气腹压力1.33kPa。术中见食管裂孔大小约5CM×5CM，胃、横结肠及部分大网膜和十二指肠经食管裂孔疝入纵膈，疝囊明显增厚。游离切除疝囊，复位疝内容物，游离膈肌脚和腹段食管后，分别完成裂孔疝修补，腹段食管固定，His角成形和胃底固定。
然后，采用微创反NUSS鸡胸矫正术，于胸骨最凸水平两侧腋中线作约2CM横切口至肋骨浅面，切开并游离预固定处的肋骨骨膜，将固定片固定于两侧相应位置肋骨上，在骨性胸廓浅面游离出两侧切口之间的横向隧道，借导引器将塑形钢板从隧道引出横跨于突出胸骨表面，下压钢板，胸廓矫形满意后将钢板固定于固定片，缝合切口。手术时间4h，术中出血约20mL。术后第2天恢复进食，第3天下床活动。第4天复查胸部CT及上消化道造影见钢板位置固定良好，胃及腹段食管位置良好，造影剂通过顺畅。第7天出院。术后3个月随访，患儿胸廓外形满意，无呕吐、反酸、进食后胸闷不适等症状，进食量增大，营养状况改善；复查上消化道造影，未见内固定钢板移位及食管裂孔疝复发（图2）。目前尚未取出钢板，仍在随访中。
讨论
食管裂孔疝和鸡胸是儿童常见外科疾病，传统开放手术创面较大、出血多、手术时间长，若同时行手术矫治，风险较大。随着微创技术在儿童外科的推广，腹腔镜食管裂孔疝修补术和微创鸡胸矫治术已广泛开展，具有创伤小、时间短、恢复快等优点，安全性较好。从手术时间、创伤和术后恢复考虑，本例患儿可以耐受，故选择一期行腹腔镜食管裂孔疝修补术及微创鸡胸矫治术。手术顺利完成，避免了二次手术，减少了围术期费用，缩短住院总时间和治疗周期，最大程度降低了对学龄期儿童生活的影响。
因儿童骨质较软，易复发，鸡胸矫治宜在青春期后进行，但鸡胸带来的自卑、缺乏自信等心理影响不容忽视，且骨质变硬后胸廓顺应性变差也会影响矫正效果。因此本例患儿虽无明显心肺功能影响，但鸡胸呈进行性加重趋势，心理负担较重，故选择早期采用微创反NUSS鸡胸矫正术治疗，术后患儿获得了满意胸廓外形。
食管裂孔疝患者大多合并反流症状，虽然有研究认为食管裂孔疝修补后不附加抗反流手术，术后反流症状也有一定缓解，但多数人仍认为疝修补术同时行抗反流手术甚至附加幽门成形术，可有效控制反流症状可防止复发。本例患儿术前无反流症状，因此选择操作简便、影响小的Belsey手术缝合胃底及食管下段恢复His角，术后随访无反流和狭窄症状出现。由于本例患儿随访时间较短，内固定物取出后胸廓外形及远期效果仍有待进一步随访明确。
