晚发型强直性脊柱炎合并老年类风湿关节炎病例分析
1.病例资料
患者男，63岁，因“腰背痛10年，关节肿痛2年余，加重1月”于2015年12月11日收住弋矶山医院。10年前患者无明显诱因下出现腰骶部疼痛，以夜间为重，伴有翻身困难，久坐后亦出现腰背痛，活动后好转，在当地医院诊治，考虑“腰椎间盘突出症”，未治疗，渐出现弯腰及转身受限。两年前无明显诱因下出现双膝关节肿痛，渐累及左腕、左手近端指间关节及掌指关节，伴有左侧颞颌关节疼痛，不能张口，2013年12月于我院门诊就诊，门诊查类风湿因子:107.7IU/mL，C反应蛋白:34mg/L，红细胞沉降率:27mm/h，诊断为“老年关节炎">类风湿关节炎”，予以甲氨蝶呤10mgqw、柳氮磺吡啶0．75gbid、美洛昔康分散片7.5mgqd治疗，关节肿痛好转，患者门诊规律复诊。2014年10月患者自觉关节肿痛缓解并自行停药，半月后再发关节肿痛，累及左肘、左踝、左膝，给予泼尼松7.5mgqd、来氟米特10mgqd、雷公藤多苷10mgtid、骨化三醇0.25μgqd治疗后病情好转，患者规律服药，门诊激素渐减量至2.5mgqd。入院前患者再次出现双腕、双侧PIP及MCP、左侧颞颌关节、双肩、双膝关节肿痛，伴有右侧髋关节及颈部疼痛。患者无风湿病家族史。体格检查:脊柱生理曲度消失，颈部前屈、后伸及旋转活动受限，胸廓扩张度70px，Schber试验(+)，指地距1250px。左PIP2S+T+，左MCP3S+T+，右MCP3S+T+，双腕关节S+T+，右膝关节S-T+，左侧颞颌关节压痛阳性，右侧髋关节外展受限，双侧4字征阳性。实验室检查，ESR:25.0mm/h，RF:128.20IU/mL，CRP:48.20mg/L，IgA:2.08g/L，IgG:12.53g/L，抗CCP抗体:74RU/mL，HLA-B27:阳性，抗核抗体:阴性，多肿瘤标志物正常。特殊检查，双手正位片:左腕关节面模糊，间隙变窄，可见囊性变，左侧部分PIP、MCP关节间隙模糊，右腕关节MRI示:右腕部异常改变，考虑炎性病变。心脏彩超示:升主动脉硬化，主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。腹部B超示:右肾囊肿。胸腰及骨盆平片:椎间隙存在、欠等称，椎旁韧带钙化呈竹节样改变，双侧骶髂关节间隙消失，双髋关节面骨质增生，符合强直性脊柱炎。骶髂关节CT示:双侧骶髂关节强直(大部骨性融合)。治疗:患者家庭经济状况不佳，予以醋酸泼尼松5mgtid，沙利度胺50mgqn，骨化三醇0.25μgqd，雷公藤多苷20mgbid，甲氨蝶呤7.5mgqw，奥美拉唑40mgqd治疗1周后，关节肿痛及颈痛改善，复查CRP:7.06mg/L，ESR:14.0mm/h，予以出院。3月后激素逐渐停用，雷公藤多苷增加至20mgtid。随访至今，患者全身无疼痛，未出现药物不良反应。
2.讨论
强直性脊柱炎(AS)是一种原因未明、以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病，病理表现为骶髂关节炎及肌腱端炎，好发于青壮年男性，绝大多数于40岁前发病，我国AS患病率为0.3%。LAS年龄界定，目前尚无统一的标准，多数学者认为45岁之后发病的AS为LAS，LAS在AS中的比例为3.5%。类风湿关节炎(RA)是一种系统性、慢性、侵袭性炎症性疾病，主要表现为对称性、多关节、小关节炎症，病理表现为滑膜炎和血管炎，我国RA的患病率约为0.2%～0.4%。EORA指60岁之后起病的RA，国内外报道其患病率为2%。本文报道的病例，根据其病史、查体、实验室以及影像学检查诊断类风湿关节炎和强直性脊柱炎，其诊断符合类风湿关节炎1987年美国风湿病学会(ARA)分类标准及强直性脊柱炎1984年修订的纽约标准，根据其发病年龄同时也符合LAS和EORA的诊断。EORA和LAS是两种独立的风湿性疾病，其发病机制、临床表现、血清标志物、影像学特点、流行病学特征、治疗方案及预后均存在明显差异。患者出现AS和RA合并的可能原因是其体内既具有AS的易感基因HLA-B27，又具有RA的易感基因HLA-DR4抗原。搜索国内外相关文献，LAS合并EORA病例罕见，可能与LAS漏诊、误诊相关。
