上皮下结缔组织移植术治疗正畸后牙龈退缩病例报告
牙龈退缩是指牙龈边缘向釉牙骨质界的根方退缩致使牙根暴露，好发于下切牙。导致牙龈退缩的原因有很多，如牙龈炎症、机械损伤、牙列不齐、系带附着异常、正畸牙齿移动、不良修复体、牙周炎治疗后等。正畸患者下前牙常因牙龈菲薄，骨板薄或加力不当而出现牙龈退缩，如何治疗及预防牙龈退缩的发生，是正畸医生和牙周医生共同面对的问题。本文记录1例上皮下结缔组织移植术联合冠向复位瓣治疗正畸后牙龈退缩的过程，报道如下。
1.病例报告
1.1一般资料
患者女，17岁，学生，下前牙牙龈退缩1年，患者于1年前结束正畸治疗，期间没有遵医嘱佩戴保持器，下前牙有复发倾向，并伴有牙龈退缩，偶有刷牙出血。否认全身系统性疾病。临床检查：全口卫生状况一般，牙龈红肿，质地松软，探诊出血（bleeding on probing，BOP）（+），软垢Ⅰ度，牙石Ⅰ度。32、31、41探诊深度（probing depth，PD）1～3mm，31牙龈呈“V”形退缩约5mm，附着龈宽度约2mm，Ⅰ度松动，32及41位点牙龈退缩约2mm。下前牙牙列不齐。
影像学检查：32、31、41牙槽骨轻度吸收，牙槽嵴顶模糊。诊断：慢性牙周炎（轻度），32、31、41位点牙龈退缩（MillerⅠ类）。
1.2治疗
1.2.1治疗计划
①口腔卫生宣教（oral hygiene instruction，OHI）；②龈上洁治、龈下刮治、根面平整，辅以全身药物治疗；③待牙周状况稳定后行牙周手术改善牙龈退缩；④牙周维护治疗（supportive periodontal therapy，SPT）。
1.2.2手术过程
受植区：测量下前牙区牙龈退缩的面积，在32、31、41位点唇侧做沟内切口，在切口的近、远中末端做两个斜向纵切口，切口超过膜龈联合，锐分离制备半厚瓣，保留骨膜和部分结缔组织在骨面上，暴露退缩区。彻底刮净受植区的根面。
供区：从左上颌前磨牙及磨牙的腭侧供区牙龈处切取上皮下结缔组织。切口距龈缘3～4mm，切口方向与腭侧龈缘平行，形成一层1.0～1.5mm的结缔组织，采用潜行的锐分离法，深层的结缔组织通过深达骨面的切口使它与周围组织分开，通过牙周骨膜剥离器分离结缔组织。切除的结缔组织表面带一窄条上皮，随结缔组织移植到受植区，供瓣区通过间断缝合关闭创口。将带窄条上皮的结缔组织去除脂肪组织，修剪合适大小后立即放入受植区，覆盖于暴露的根面，通过悬吊缝合将其固定在骨膜上，窄上皮位于釉牙骨质界冠方。然后将半厚瓣冠向复位，覆盖于移植的上皮下结缔组织，褥式缝合固定，使冠向复位瓣与移植的结缔组织密贴，图1。
图1 手术过程。A、B：测量受植区牙龈退缩的面积；C：测量供区可提供的上皮下结缔组织面积；D：制备上皮下结缔组织瓣；E：供区创口缝合；F：佩戴腭护板保护供区创口；G：受植区牙龈做沟内切口，暴露退缩区；H：上皮下结缔组织瓣覆盖根面暴露区；I：将结缔组织瓣悬吊缝合固定于骨膜上；J：将半厚瓣冠向复位，覆盖结缔组织瓣
1.2.3术后护理
嘱患者术后3周内不要使用术区牙齿，西帕依固龈液含漱4次/d，避免过分牵拉术区肌肉。术后2周拆线。3周后指导患者用竖转动法刷牙，避免对龈缘造成根向创伤。术后6个月内不对术区进行探诊检查。患者取得较理想的根面覆盖效果，附着龈宽度及牙龈厚度增加。患者对美观及功能均满意，达到良好的临床效果，见图2、3。
图2 患者术前口内像及X线片。A：术前，31，32，41牙龈退缩；B：术前，下前牙X线片，牙槽骨轻度吸收，牙槽嵴顶模糊
图3 患者术后口内像。A：术后1周，术区牙龈略肿胀B：术后2周，创口愈合良好，下前牙获得根面覆盖；C：术后1月，下前牙牙龈色形质良好；D：术后6个月，下前牙牙龈附着水平稳定，未见明显退缩
2.讨论
本病例为正畸结束后的牙龈退缩，由于患者没有遵医嘱佩戴保持器，下前牙有复发倾向，出现牙列不齐，加之下前牙牙龈菲薄，附着龈宽度小，骨板薄，出现了牙龈退缩。经过手术治疗，取得了理想的根面覆盖，角化龈宽度及牙龈厚度增加。牙龈退缩是正畸治疗常见的并发症，牙龈退缩不仅影响美观问题，还会引起患牙敏感，牙颈部和牙根部龋坏。牙龈退缩与牙周生物型、骨皮质厚度、角化龈的量、根面凸度及正畸牙齿移动有关。薄龈型更容易出现牙龈退缩和黑三角。前牙唇侧的牙槽骨板较薄，有的部位甚至出现“骨开窗”或“骨开裂”，当正畸需要扩弓或使牙齿向唇、颊向移动，或由于牙轴改变而使牙根向唇侧倾斜，使原来很薄的骨板迅速吸收，容易造成牙龈退缩。骨开裂主要发生在下前牙，尤其是唇侧，这与附着龈窄、系带附着高、牙齿唇向移位有关。
研究表明，正畸治疗后，下切牙更容易发生牙龈退缩，因其牙龈乳头长而薄，牙冠呈长窄型且牙槽嵴顶－邻接点距离较大。正畸治疗本身不引起牙龈退缩，但正畸过程中加力不当会造成牙槽骨吸收和增生的失衡，使牙齿突破牙槽骨的覆盖，发生骨开窗或骨开裂，从而引起牙龈退缩。正畸带环在正畸治疗中广泛应用，部分患者出现带环边缘牙龈增生、红肿、牙龈退缩等现象，影响牙周健康和正畸治疗效果。儿童时期结合上皮附着在牙冠的釉质上，正畸带环不可放置太深，以免刺激结合上皮向根方增生，导致牙龈退缩。
目前对于牙龈退缩的治疗主要是根面覆盖，主要方法有游离龈移植术、带蒂皮瓣移植术、上皮下结缔组织移植术（subepithelial connective tissue grafts，SCTGs）、脱细胞真皮基质移植、引导性组织再生术（guided tissuere generation，GTR）。其中，上皮下结缔组织移植术对根面覆盖有效率高达98.9%，是目前手术方式中较好的选择。有研究发现，进行SCTGs移植术的患牙有牙周组织再生现象的发生。与游离龈移植术相比，上皮下结缔组织移植术成活率高，腭侧创口小，术后牙龈颜色与邻牙区更相近，美观效果更好。有研究指出，单独使用冠向复位瓣和冠向复位瓣联合结缔组织移植术对治疗MillerⅠ类和Ⅱ类牙龈退缩均有效，但长期来看，后者临床效果更好。
对某些因牙列不齐所致的轻度牙龈退缩，也可通过正畸治疗将该牙排入牙列的正常位置，从而纠正牙龈退缩。此外，对于牙周炎引起的牙齿间的缝隙，在控制炎症的前提下，也可以对患牙施以生物限度内的正畸力，以改善病情。对于牙周手术的时机，是在正畸开始前还是正畸结束后，尚没有统一的定论。在正畸前应请牙周医生评估牙龈及牙槽骨的厚度及附着龈的宽度，对于附着龈宽度过窄或骨板过薄，可能出现牙龈退缩的患牙，必要时可先做附着龈增宽和增厚手术。对于拟行上皮下结缔组织移植术的患牙，牙龈要有一定的厚度，在牙龈退缩的根方要有角化组织，且具有充足的血供，无临床可见的炎症。正畸过程中，要严格控制好正畸力，使牙齿排列在牙槽骨的正常位置上，细丝轻力的理念要贯穿始终。
对于下前牙重度拥挤的患者，应拔牙使尖牙向远中移动，然后再排齐下前牙。粘接托槽后应及时将托槽周围多余的粘接剂清除干净，选择合适大小的磨牙带环，带环的边缘位于龈组织以上，在可能的条件下，尽量直接粘接颊面管，减少使用带环。牙龈有炎症时也会导致牙龈退缩，因此正畸期间应该每3个月进行1次牙周维护治疗。对于正畸后出现的牙龈退缩，在保持牙齿位置稳定的前提下要及时采取牙周手术来改善牙龈退缩。正畸前良好的口腔卫生宣教，完善的牙周治疗对于预防牙龈退缩是非常必要的，而对于牙周病患者，在控制炎症的前提下，适当的正畸治疗也可以改善牙周炎患者的病情。多学科的合作才能取得长久稳固的疗效。
